上海中医院蒋健
精于心而简于形，知其道而用其妙。如此运方疗疾，不亦快哉？
1.术后腹痛怎么办？关于腹痛的治疗，笔者发表于年2月13日上海中医药报“六年腹痛按痈治”文以及年9月26日“玉一斋”推送中，介绍1例拟诊为慢性阑尾炎的患者，持续右下腹疼痛六年，每日隐隐作痛，不分昼夜，按肠痈腹痛论治，以清热解毒，逐瘀攻下为治疗原则，处方以金匮大黄牡丹汤加减：蒲公英、红藤、大黄、丹皮、桃仁、薏苡仁、黄柏、元胡、白芍、甘草、川楝子，服7剂痛减轻三分之一，服3周日间基本不痛，服4周痛减去八、九成，服至42剂后，即使停药亦腹痛不再复发。
笔者发表于年11月27日上海中医药报“化瘀解毒治疤痛”文中，介绍3例分别是肝脏血管瘤切除、脾切除以及全子宫与双附件切除术后刀疤疼痛的治疗经过。第1例药用元胡、白芍、甘草、红藤、厚朴、枳壳、白豆蔻、桃仁、红花、川芎、当归；第2例药用黄芪、黄精、杜仲、续断、当归、黄芩、半夏、枳壳、神曲、麦芽、炙乳没、蒲公英；第3例药用川芎、当归、白芍、甘草、白豆蔻、厚朴、皂角刺、大枣、防风、黄芪、生熟地、黄连、黄芩、糯稻根、毕桃干、元胡、生大黄、黄柏、煅牡蛎。均获得了满意的止痛效果。
今再介绍2例术后长期非刀疤性腹痛的治疗经过，试图对这类腹痛的中医治疗原则与用药规律作出归纳并得出初步的结论。
2.病案共赏案1.杨男，28岁，年3月27日就诊。
主诉：自年行阑尾切除术以来，经常觉右少腹胀痛不适至今，腹痛甚时即行大便，便后痛减，大便1日3～6次，平均4～5次有时不成形；特别是不能吃西瓜，一吃西瓜必腹痛，故已经十数年未知西瓜味矣；舌淡红，苔薄白，脉细弦。临床表现如同肠易激综合征，但腹痛部位总在被切除的阑尾所在，且手术之前无此病症，故治疗除可用痛泻要方外，还得留意术后腹痛的事实；治宜渗入清热解毒、活血化瘀；处方：红藤30g，延胡索30g，薏苡仁15g，败酱草15g，连翘30g，枳实10g，厚朴12g，白芍30g，炙甘草10g，白术15g，茯苓15g，7剂。
二诊（4月10日）：服至第3剂药，右少腹痛止，唯仍时觉痞胀，大便略减少为1日3次，仍不成形，舌淡红，苔白，脉细弦。前方减去败酱草、连翘，加佛手10g，六神曲12g，柴胡12g，香附12g，川芎15g，14剂。
8月12日随访得知患者药后右少腹痛止，仅疲劳时偶觉该处痞胀而已。
案2.朱女，54岁，年5月8日就诊。
主诉：自20几岁阑尾切除术后，即有右少腹胀痛（并非刀疤痛），至今已历20余年，一年中至少有半年感觉腹痛，站立及劳累时痛甚，大便基本正常，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。湿热蕴结，气滞血瘀；治宜理气活血、清热化湿；处方：白芍45g，炙甘草12g，延胡索30g，红藤30g，三棱12g，莪术12g，厚朴12g，7剂。
二诊（5月15日）：服至第3剂，腹即不痛，原方7剂。
三诊（5月22日）：上周仅1个晚上有腹部隐痛，原方7剂，嘱服2周，即1剂药煮2次成3杯，1天服用2杯。
四诊（6月5日）：就诊以来，腹痛总体减去九成，以往两周中仅有几次觉隐痛，疼痛程度及持续时间均明显减轻减少。再予原方14剂，嘱服28天，即1剂药煮2次成4杯，1天服用2杯。
年6月20日随访：患者诉去年自从服中药停药后，至今再无腹痛。
3.小结通过以上案例介绍可知，无论是肠痈腹痛、腹部手术后刀疤处疼痛，还是术后手术部位腹痛，有效案例一般均无例外地主要用了以下两路药：一是活血化瘀、缓急止痛药，如芍药甘草汤、延胡索、三棱、莪术、大黄、丹皮、桃仁、红花、川芎、当归、炙乳没之属；二是清热解毒（化湿）药，如蒲公英、红藤、黄芩、黄柏、败酱草、连翘、皂角刺、薏苡仁之属。这是最主要的两路药，此外根据必要可适当辅佐一些理气导滞药，如枳实、枳壳、厚朴、川楝子等。
由此可见，在不伴下痢的诸般慢性腹痛中，除了寒疝腹痛与腑实积滞所致腹痛外，病机似以热壅血瘀为多见，即瘀血、（湿）热毒并存，尤其是与手术有关的腹痛更其如此。由于这类腹痛多见“瘀毒”复合病机，治疗之际，当活血化瘀止痛与清热解毒同时并举，根据病机偏颇，适当调整活血化瘀药与清热解毒药的用药用量。但为了取消神速，笔者主张在活血化瘀止痛与清热解毒药两路药队伍中，应分别选出能够率领众“士兵”的“将军”，而“将军”药的用量宜大。就笔者用药习惯而言，在活血化瘀止痛药中喜重用芍药或延胡索，在清热解毒药中喜重用蒲公英、红藤、败酱草或连翘。所谓重用，起板30克，必要时60克也在所不辞。
山东民间中医郭永来在其所著《杏林集叶》一书中提及“久痛之处，必有伏阳”（郭永来.杏林集叶.北京:中国中医药出版社,:-.）的观点，释其意为：伏阳，病证名。阳气伏藏也，阳热之邪潜伏在体内，为热病之源。郭先生认为“伏阳”可以用“炎证”二字简释之，并举了数个其按辨证论治无效而用西医消炎药有效的医案，并说明如果不用西药而加用清热解毒中药，也是可以取消的。“伏阳”是否即等于“炎症”观点并不重要，笔者认为久痛之处即便有“伏阳”的存在，也别忽视了瘀血的存在，“伏阳”热毒常与瘀血同时并存。
（图文编辑李威）
玉一斋既往推送“六年腹痛按痈治”链接
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