演讲:王永清记录：金鑫修订：刘湘源
发布：郭越审校者：王振青
一、病例举例说到易栓症，我想先说两个我亲身经历的病例，教训深刻。
第一例确诊抗磷脂综合征的患者，之前有过三次流产史，其中一次是年妊娠4个月时出现死胎而人工引产，另外一次是年胎儿发育5个月再次发生死胎而人工引产，两次死胎的原因不明，检查胎儿均未见畸形，此次是第四次妊娠。
该患者在我门诊时已孕14周，抗心磷脂抗体和β-糖蛋白I抗体均非常高，狼疮抗凝物也很高，我觉得她不能排除易栓症，给她应用低分子肝素、阿司匹林和泼尼松治疗，并请风湿免疫科刘湘源主任会诊，刘主任加了硫酸羟氯喹，之后该患者就在风湿免疫科和产科两个科室就诊，刘主任那边监测母亲免疫方面的指标，我也在观察胎儿生长情况。
在产科，反映胎盘血流和胎盘血栓形成的指标包括：胎儿大小、母体双侧子宫动脉舒张期切迹（通过观察子宫动脉频谱来得出），一般来说，如果子宫出现血栓倾向或胎盘有缺血缺氧情况下，从13周开始就可观察到双侧子宫动脉切迹。该切迹如持续存在，不管是干预还是不干预，都可能出现胎儿生长受限、胎儿缺血缺氧和死胎，该患者由于有过两次不良孕产史，所以非常警惕，几乎每周都做B超。
在患者怀孕14周时，胎儿发育均是符合孕周的，但是两侧子宫动脉血流有切迹，到孕22周做B超时，该患者的胎儿生长已小于孕周8天了。通常来说，如果是由于其它非血栓因素导致的胎儿发育异常，如脐带或胎盘附着的原因，可能会出现胎儿发育小于孕周，但不应该出现在孕22周前，故孕22周是一个很重要的时间节点。
如果产科超声在孕22周提示胎儿发育小于孕周5天以上，提示该胎儿可能存在胎盘缺血和血栓。该患者在22周+6天的时候，胎儿发育已小于8天了，在随后的随诊中，胎儿生长受限问题始终没有矫正过来，孕26周B超显示胎儿已小于孕周18天了。
在该患者孕31周加的时候，一次门诊随诊，我把她收入院，入院时患者的血压正常，宫高腹围符合孕31周大小，该病人在住院之后，各项评估基本正常，除脐动脉S／D比值较高，是3.7（比值高说明妈妈给胎儿输送营养存在阻力，这是胎盘缺血缺氧的一个指标）。但没有想到随后患者的情况出现了急骤的变化。
入院第二天，患者的S／D比值不仅增高，还出现了脐动脉舒张期血流消失，这表明胎盘出现了比较严重的缺血缺氧状态，刚孕32周，孩子还不足月，产科判断胎儿窘迫的一个重要指标是胎心监护（一般孕28周以上就需要做胎心监护），当时这个患者的胎心监护显示还可以，如果胎心出现减速，则需立即中止妊娠。当时我们面临两难境地，如果胎儿马上取出来，由于发育不全，可能出现神经智力问题，但不取出来，母亲有可能出现子痫。经过和患者家属的沟通，家属希望继续妊娠，但出现任何不好的情况立刻报告医生。
住院的第三天早上，患者出现下腹痛和腰疼，监测胎心已次/分，出现了减速（正常胎心~次/分），胎心监护提示胎心基线是平直的，已经提示胎儿窘迫了。患者已出现了胎盘早剥，我们赶紧进行了剖腹产，娩下一个活的女婴，2斤4两，胎盘母面可见新鲜的压迹，约占胎盘面积的1／2。
教训：如果这个患者早一点发现，早一点诊断，早一点干预，在滋养层细胞浸润前就给予干预，可能结局会不一样，虽然怀孕中后期进行积极治疗，有了一个孩子，但这个孩子可能要花去一、二十万的治疗费用，且远期预后如何也难说。
第二例患者31岁，5年前有过一次不良孕产史，当时由于孕28周重度子痫前期和死胎，做了引产，5年前，我们对产妇的易栓症还了解得比较少，相关检查做得很少，5年后她再次怀孕后，医院规律产检，当时血压／80mmHg，尿蛋白阴性，肝肾功能都是正常的，患者体质指数也在正常范围内。
但她从孕22周开始，出现双侧下肢水肿，年8月病人来到三院就诊三天前，出现头晕和头疼，医院给予动态血压监测，诊断妊娠期高血压，到三院时是停经24周+，发现血压增高3天，并有上腹痛、恶心呕吐（孕产妇的上腹痛和恶心呕吐一定需要引起重视，有可能是大问题）、蛋白尿、肝酶增高和血小板下降，当时就给患者诊断了子痫前期重度和HELLP综合征。
当时该患者不同意中止妊娠，我们就继续观察，入院第二天肝酶进一步增高，乳酸脱氢酶和胆红素也增高，血小板进一步下降。产科超声提示，胎儿生长相当于23周，胎儿小，经过和患者及家属艰难的谈话，他们终于同意中止了妊娠，因为继续妊娠没有意义了。
病人在流产后三天的后半夜，又出现了肝区疼痛（HELLP综合症有一些患者会在产后复发），当时我们对患者化验血小板、肝酶和胆红素等。子痫前期或HELLP综合症的病人有可能会出现肝被膜下水肿，最典型表现是肝区上腹部疼痛，超声可以诊断，但当时该患者并无肝区改变。在动态观察患者血小板等的化验指标，考虑患者可能是HELLP综合症加重，再次给予相应治疗。6小时后，患者肝区疼痛加重，随后出现了子痫，我们对患者及时给予了抢救。
经过几天之后，病人逐渐好转，在患者流产后50天的时候，来到我门诊复诊，此时血压完全正常。但是抗心磷脂抗体和抗β2GP1阳性，该患者后来转入风湿免疫科随诊，该患者出院后和我保持邮件沟通，好几年没有联系，在年中秋节前后，这个患者突然给我打电话，说她又怀孕了，血小板又下降了，我一听，就吓坏了，她当时在外地，我就让她尽快来北京。
该孕妇在医院产检的，早孕时一切正常，无高血压，也无蛋白尿，但从孕23周开始，出现了血小板减少、抗心磷脂抗体和抗β2GP1也出现且增高，到孕25周时，血压也高了，蛋白尿也出现了，和上次怀孕过程一样，历史再次重演，医院要求，处方阿司匹林和低分子肝素，医院害怕出现大出血，且对该病接触少，没有给予相应的处理，该患者想到从吉林到北京路途比较遥远，就在吉林硬撑着，直到她发现问题逐渐严重了，才联系了我。
患者9月1号进京入院，当时孕25周+6天。在我院门诊，初步评估发现，24小时动态血压多次大于／90mmHg，又出现子痫前期了，尿蛋白定量0.g/d(大于0.3g/d,符合子痫前期诊断)，血小板7.5万/mm3，自身免疫指标中，抗心磷脂抗体和抗β2GP1阳性，其它抗体均阴性。
该患者从入院后，尿蛋白就一路飙升，从0.56g/d很快就涨到2g/d(尿蛋白高于2g/d我们诊断重度子痫前期的一个指标)，重度子痫前期意味着患者存在脏器和靶器官的受累，患者进入一个比较严重的阶段，胎盘出现缺血缺氧等，血小板也逐渐下降，从7万多/mm3降到不到2万/mm3，且病人出现频繁的宫缩和少量阴道出血，我们一直密切监护她的情况并给予相应治疗。
到了孕27周+2的时候，患者出血宫缩，当时胎心也出现了变化，血小板进行性下降，如果当时积极剖宫产救治孩子，这个孩子尚有一线生机，但花费可能要几十万，且预后不好说，该患者经济条件不太好，无力救治早产婴儿，所以就放弃了，当时因为处理积极，胎盘早剥不算严重。
二、对产科易栓症的认识和处理1产科易栓症高发，值得重视通过这两个病例，我也总结了一些产科易栓症比较
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