昨晚夜班，收治了一个停经39+2周的孕妇，因胎膜早破入院，因既往有剖宫产手术史，予急诊行剖宫产手术，手术过程顺利，盆腔无明显粘连，当胎儿取出后，胎盘一直不剥离。
经过检查后，主任惊呆了：「我从医30多年，这是第二次见」，而我，则是第一次见。话不多说，直接上图。
第一眼看着好像没有什么特别，就是子宫形态不规则，究竟哪里才是宫底呢？那个突出来的是什么呢？
接着往下看??
按摩宫底，予缩宫素子宫肌层注射，牵引脐带，过程中脐带断裂，无奈手取胎盘。
好了，是时候揭晓答案了，不是子宫肌瘤，也不是子宫畸形，是胎盘附着在右侧宫角部，一个足月晚期宫角妊娠。
该例患者发生宫角妊娠妊娠至孕晚期可能原因：
▲孕期未规范产检，早期未发现宫角妊娠，孕中晚期彩超提示胎盘附着于子宫底部，故未重视，术中见胎盘不大，约2个成人手掌大小，故得以继续妊娠至晚期。
▲当然，此患者亦不排除，胎盘附着于近宫角处，随着孕周增大，胎盘增大延伸至宫角可能，但总的来说，此类胎盘附着较为罕见，故分享给各位同道一起讨论。
宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠。其妊娠结局分三种：
①孕囊停止发育，致流产；
②孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀外突，最终导致宫角破裂；
③亦可向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。
既往有盆腔感染、宫腔操作、宫内节育器、性激素异常、子宫手术史以及合并子宫肿瘤、子宫畸形均是宫角妊娠的高危因素。此外，近年来，辅助生殖技术也可能导致宫角妊娠。
主要表现为子宫不对称性增大，由于局部肌层厚，在未破裂前可无任何症状，部分病例以流产为妊娠结局，其妊娠维持时间较长，常可延至妊娠8～12周才来院就诊，就诊时常主诉较严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血。
而且一旦宫角破裂则出血来势凶猛，患者可出现腹部剧烈疼痛及迅速出现休克症状。
大多数宫腔角部妊娠患者可继续妊娠，在妊娠期可能出现持续性盆腔疼痛以及反复性阴道流血，在妊娠及或分娩过程中子宫破裂及第三产程胎盘残留等。
辅助检查：常规检查手段主要依靠超声，临床对怀疑宫角妊娠者应尽量做阴道彩超，医院可以做经阴道三维彩超，可提高诊断率；对于不能确诊的宫角妊娠可行腹腔镜检查，诊断率可达99%。
诊断：确诊妊娠后，符合以下任何一项可考虑为子宫角部妊娠：
腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；
直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；
胎盘滞留在子宫角部；
妊娠早期超声发现一侧宫角突出，孕囊光环为偏心圆状，周围有基层包绕，孕囊与内膜相连。
鉴别诊断：早期主要与输卵管间质部妊娠的鉴别。由于宫角和输卵管间质部妊娠的位置非常接近，妊娠早期常常难以鉴别。晚期病例较罕见，多数在早期表现出腹痛及阴道流血等症状而选择终止妊娠。
治疗：治疗方法主要根据宫角妊娠的具体情况选用药物治疗、清宫术、腹腔镜或开腹手术等。
①早期妊娠怀疑宫角妊娠者为安全起见建议其终止妊娠，对于珍贵儿母亲及强烈要求保胎的患者若一般情况良好，可定期追踪HCG及B超结果；
②药物保守治疗：肌注MTX（同异位妊娠处理），也可使用米非司酮配伍米索前列醇药物流产；
③B超监测下清宫；
④宫腔镜手术，联合腹腔镜检查成功率更高。
⑤腹腔镜手术：妊娠早期发现宫角妊娠者可行腹腔镜下宫角楔形切除术或宫角切开，根据情况可备输卵管切除术或保留输卵管。
⑥开腹手术：宫角破裂、腹腔内出血需行开腹手术。对于妊娠晚期的宫角妊娠患者分娩方式宜选用剖腹产，注意胎盘的剥离及预防产后出血。
⑦对于晚期妊娠孕妇，一般建议剖宫产手术，顺产多数胎盘无法自然剥离，可能存在胎盘残留、宫腔感染等风险。
策划：mango题图来源：站酷海洛投稿及合作：lijing1dxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.shuboglasses.com/mxftyy/8142.html
