来源：中国现代药物应用
病例挑战
男患，69岁，因上腹痛、腹胀1个月入院，伴反酸、嗳气，偶发热，无咳嗽、消瘦。在诊所按“上感”用罗红霉素等药物治疗10余天，无好转。既往健康，无饮酒嗜好。查体：BP、KT正常、心肺无著变，腹软，肝脾未及，上腹部剑突下压痛。胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡H.pylori（-）。消化系超声示肝实质回声略增粗，脾轻度肿大，厚约57mm，无液性暗区。更多病例详情???男患，69岁，因上腹痛、腹胀1个月入院。多次诊断治疗后，未见好转。最可能的诊断是什么？
答案公布
随访：医院诊断淋巴瘤，住院1个月后死亡。
淋巴瘤是原发于淋巴组织的免疫系统的恶性肿瘤，是我国常见的十大恶性肿瘤之一。临床表现为无痛性淋巴结肿大，是一类全身性疾病，30%~50%霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续或周期性发热为主要症状，可伴咳嗽、腹胀、腹痛、乏力、消瘦等全身症状，男性多于女性。非霍奇金淋巴瘤可见于各种年龄组，一般发展迅速，易发生远处扩散，以累及胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多，近年来发病率明显增加，与机体免疫功能状态密切相关。胃肠MALT淋巴瘤发展缓慢，早期不易浸润至远处部位，低度恶性，瘤组织深达黏膜下层，可引起肠梗阻、穿孔、出血。病理诊断水平的高低和活检标本是否准确都有可能影响，即便有经验。（B超对腹腔淋巴结的鉴别诊断有一定的局限性）。
该病历误诊原因分析如下：
1先入为主，未全面分析病情。①该患为男性患者，以腹痛、腹胀为主要症状，间歇性发热，做胃镜发现糜烂、十二指肠球部溃疡等病变，便先入为主，只注重治疗常见病，未全面分析病情如发热、肝脾改变、白细胞降低等。②不明原因的肝损害较常见，只想当然地考虑可能与诊所用10d阿奇霉素有关，未全面分析病情。③不明原因的白细胞减少亦很常见，患者不同意做骨穿，就没有进一步明确的欲望。④发热、咳嗽、反复寒战，只简单地考虑为支气管炎，但消炎治疗效果欠佳，且反复发作，未予重视。
2对本病的认识不足，没有考虑到症状间错综复杂的内在关系，没有做认真细致的鉴别诊断，就轻率地根据临床表现做出“对症诊断”。提示应该加强继续医学教育，提高医生的“全科”水平。
3查体不细。消化内科只注重消化内科的查体，没有常规的检查全身淋巴结。
4胃镜时不注重活检，糜烂等可疑异常部位应常规活检，除外其他恶性病变，亦可增加胃肠MALT淋巴瘤的检出率。即便是十二指肠球部溃疡，也不能完全排除恶性的可能性。淋巴瘤首发无特异性，误诊率高，但是注意全面分析病情，思路开阔者能提高早期确诊率。虽然淋巴瘤的死亡率很高，即使早期确诊最后的结果亦有可能是死亡，但是早期确诊、及时治疗亦有可能改变预后，延长生存期，减少医疗纠纷的发生。故此提醒同道。
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