患者王某，男，51岁，以“呕吐伴上腹痛待查”于年3月11日入院。
主诉：间断性呕吐伴上腹痛2月余，加重3日
现病史：患者2月前无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上腹持续性钝痛，吐后腹痛稍缓。医院予奥美拉唑、胃复安、盐酸消旋山莨菪碱等，患者用药后无明显缓解。-1-14至某院就诊，考虑“急性胰腺炎？不完全性肠梗阻？”，经抗炎治疗后症状好转出院。20天前患者饱食后出现恶心呕吐，伴上腹钝痛，自服雷贝拉唑及胃苏颗粒后症状缓解。3天前患者再次出现恶心呕吐及上腹钝痛，再次于该院诊治后症状缓解不著，呕吐每见于餐后，遂自行禁食，并来我院就诊。
外院就诊相关检查：血象最高可见：白细胞：18.37*10^9/L（正常范围：3.5~9.5*10^9/L），NEUT%：83.8%（正常范围：40~75%）；腹平片：未见异常；肠系膜上动脉血管超市：未见异常；胰腺CT平扫：轻度肝损害，胰腺未见异常；超声胃镜：反流性食管炎（A级）、非萎缩性胃炎伴糜烂、胃体低回声隆起性病变——间质瘤？肠镜：肠道清洁度差，未见较大占位。
于我院就诊时刻下症见：偶见上腹部钝痛，伴腹胀，无恶心呕吐、无反酸烧心、无头晕头痛、无咳嗽咳痰，口干眠差，食纳可，畏寒，小便调，大便3次/日，偶见黑便，无粘液脓血便，近3月体重下降5公斤。
既往史：既往体健，否认传染病、手术及外伤史，否认药食物过敏史。
个人史：吸烟饮酒30余年，吸烟10支/日，已戒烟2月，饮酒6~7两/日，饮食无规律。
婚育史：25岁结婚，育有1子。
家族史：父亲有肺矽病。
查体：一般情况可。全身浅表淋巴结未见异常。心肺（-）。腹部查体未见阳性体征。舌暗，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。
考虑诊断及治疗分析肠梗阻？
患者数次行立位腹平片均未见明显梗阻征象。予以排除肠梗阻。
慢性胰腺炎？
患者入院后首次查血常规可见白细胞升高：14.21*10^9/L（正常范围：4~10*10^9/L），而中性粒细胞未见异常，次日复查，中性粒细胞及白细胞均在正常范围；血尿淀粉酶均在正常范围；行胰腺增强CT扫描未见异常。予以排除胰腺病变。
幽门梗阻？急性胃炎？
行胃镜示：反流性食管炎（LA-C级）、慢性非萎缩性胃炎、胃间质瘤（胃小弯处半球形粘膜隆起，直径0.7cm）？十二指肠球部粘膜隆起性病变（直径1.5cm，活检钳触之为囊性），HP（-）。
根据以上检查结果，考虑患者反流性食管炎为长期呕吐所致，且伴随低钠低氯血症，并非根本病因，暂予患者抑酸、保护胃黏膜、促进胃动力、补充生理盐水及营养支持等。
同时根据患者症状、体征、舌脉，四诊合参：患者平素饮食无规律，饥饱无律，以酒为浆，脾胃受损，脾主运化水谷精微及痰湿，中焦受损运化失司，痰湿中阻则胃痛，中焦不运则腹胀。痰湿中阻，胃失和降，胃气上逆，饮食入胃而不化，故呕吐食物残渣；酿湿生热，火热伤津，故见口干舌红。中焦不运，脾气亏虚故纳差，气血生化乏源则血虚而不养神，故眠差，脾虚不摄故便血，病久伤阳故畏寒。久病入络，加之气运不畅，“气随血行，血随气动”，故瘀血内生，舌暗边现瘀斑，气滞血瘀则脉象弦涩。中医辨病为“呕吐”，辨证为“寒热错杂痰瘀互结证”。以半夏泻心汤加健脾理气、活血化瘀中药加减治疗。患者服药4日后症状缓解，未见呕吐，可少量进食。胃气渐复，未予降逆止呕之品，而呕吐自止。
治疗期间由于便潜血呈弱阳性，遂建议行肠镜进一步检查。患者口服复方聚乙二醇电解质散时出现多次剧烈呕吐，未见排便，无法完成肠道准备。改予全消化道造影示：十二指肠水平部肿物可能，考虑间质瘤，建议进一步检查。
肝胆系统疾病？
患者既往无肝胆系统疾病。乙肝五项未见异常；转氨酶：AST:14.6U/L（正常范围：15~40U/L）；腹部超声示：十二指肠降部肿物，余未见异常。予以排除肝胆病变。
头颅病变？
头颅CT示：左枕叶软化灶形成。请神经内科会诊后考虑呕吐与神经科疾病无明显相关性。
其他报警症状、体征及检查结果：
查体：患者入院时查体腹部无压痛，后逐渐出现左侧腹肠型，剑突下及下腹部压痛（+），以左下腹压痛为主，无反跳痛。
辅助检查：血沉：18mm/h（正常范围：0~16mm/h）；肿瘤标志物：Ferritin：.4ng/ml（30~mm/h）；T-spot：混合淋巴细胞培养A抗原（+）、B抗原（-）。
目前诊断及下一步治疗思路目前诊断：
中医诊断：呕吐
寒热错杂
痰瘀互结
西医诊断：呕吐原因待查
幽门梗阻？
胃间质瘤？
反流性食管炎（LA-C级）
慢性非萎缩性胃炎
十二指肠球部黏膜隆起性病变（性质待查）
电解质紊乱
低钠低氯血症
根据目前诊断，考虑胃间质瘤、十二指肠隆起病变引起幽门梗阻可能性大，遂建议患者进一步复查超声内镜，超声内镜考虑为胃、十二指肠肿物均为间质瘤可能性大，鉴于十二指肠肿物引起梗阻，建议予胃镜下行十二指肠肿物切除术，以病理结果确诊。中医以降逆止呕，理气和胃为主对症治疗。
结果再次予患者胃镜，行十二指肠降部息肉氩气高频电切治疗。后病理回报：十二指肠憩室。
供稿：李依洁杨俭勤严宁娟史海霞孙晓红
编辑：王贵澍
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