病例讨论腹痛待查你能找出真相吗

来源：腹痛原因时间：2018-3-20

患者，男，29岁。因「突发上腹疼痛20分钟」入院。

患者约于某日晚22时左右，进食后突发上腹疼痛，持续性绞痛，无肩背部及会阴部放射，无恶心无呕吐。后疼痛逐渐加重，遂至当地卫生室就诊，当时拟诊为「腹痛待查、胃痉挛？」予以解痉止痛治疗后好转回家。约于两小时后疼痛加剧，平卧后明显，来我院就诊，当时予查血常规示：wbc17.6*，N0.95Ll0.18Hbg每升PLT*。血淀粉酶46U每升，尿常规及尿淀粉酶未见异常，腹部立位平片未见膈下游离气，B超未见异常。

第二日上午8时许，患者复来我院，仍诉有上腹疼痛，疼痛性质同前，门诊予以「腹痛待查」收入院。病程中患者无恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无尿频尿急及肉眼血尿。否认高血压，糖尿病史，否认有消化道溃疡史。否认黑便，肛门有排气。

查体：T38℃，P87bpm，R18bpm，BP/80mmHg。神清，精神可，营养好，痛苦貌，被动体位，步入病房，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，各浅表淋巴结未及肿大。颈软、无抵抗、颈静脉无怒张。气管居中、甲状腺不大。胸部及心肺未见明显异常。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，上腹部压痛明显，伴轻度的肌紧张及反跳痛，右下腹稍压痛伴反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音存在，约4～6次没分，未及异常亢进，无气过水声，腹部血管无杂音。神经系统无异常，脊柱四肢无异常。

辅助检查（第二日）

血常规：白细胞10.16*，N0.75L0.18HBg每升plt*

血淀粉酶（今日上午）72U/L，尿常规未见异常，大便常规未见异常，B超未见异常，腹部立位平片未见异常，心电图正常，未作CT检查。

入院后予以禁食，持续胃肠减压，抑酸，补液，抗感染等对症治疗，患者现稍缓解，但仍有上腹部压痛及反跳痛，伴有肌卫。

讨论

诊断考虑什么疾病？

公布结果（点击下方空白处查看↓↓↓）

患者是晚10时左右吃了山椒鸡爪后出现的上述情况。复查b超未见异常，血淀粉酶48u/L。

查体：心肺同前。腹部压痛明显缓解，右下腹无压痛无反跳痛。上腹部仍有少许压痛，无肌紧张。仍予以原治疗，胃肠减压引出草绿色液体约ml，予以灌肠后大便通畅，大便潜血2+，倾向于消化道穿孔后自行闭合。

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zxz观点：

该例患者腹痛的诊断，实际上是扩散性腹痛与转移性腹痛二者之间的鉴别诊断。

根据患者腹痛起病特点以及入院时的腹部体征来看，该例应该是一例比较典型的扩散性腹痛。在临床上，一不小心很容易把扩散性腹痛误认为转移性腹痛，而作出误判！

该病例提示，右下腹疼痛，并非都是急性阑尾炎。而右下腹疼痛，伴压痛及反跳痛者，亦并非都是急性阑尾炎。

急性阑尾炎的典型表现为上腹部或脐周痛并转移性右下腹痛，但转移性右下腹痛并非是急性阑尾炎的特征性表现。也就是说，在临床上，遇到转移性右下腹痛患者，不可盲目作出急性阑尾炎的诊断。

临床上，某些外科疾病如上消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆囊穿孔等亦可表现转移性腹痛，但这种所谓的「转移性右下腹痛」并非真正的转移性右下腹痛，而是一种易被忽视的扩散性腹痛。

常见的扩散性腹痛，是由于胃内容物或胆囊炎性渗出物沿右侧结肠旁沟流至右下腹，从而使疼痛由上腹部扩散至右下腹而已。此时，仔细体格检查并动态观察腹部体征演变，可以发现患者上腹部及下腹部均有压痛，但仍以上腹部为著。

而急性阑尾炎的转移性右下腹痛，其腹部查体可仅表现为右下腹压痛，并无上腹部或脐周压痛。如有仅为轻微压痛，但仍以右下腹压痛为主。

对二者的鉴别，经详细询问病史，仔细体格检查并加以分析，不难鉴别从而作出正确地临床诊断。而临床上，将扩散性腹痛误判为转移性腹痛，其后果严重，且贻误病情。