入院时的床旁胸片：
转入ICU后的胸部CT检查：冠状位
横断位：
纵隔窗（冠状位）
纵隔窗（横断位）
该患者以重症肺炎、呼吸衰竭转入ICU治疗，给予抗感染、呼吸支持等治疗后再次复查床旁胸片及胸部CT,“幕后黑手”逐渐暴露其真实面目！
复查的肺CT：小编把这个病例分享给大家的目的是要告诉大家有时候我们不要被患者的临床症状所迷惑，思维要广，该病例可以所是典型的“声东击西”，表现为腹痛，而真正的病因却在胸部，其引起腹痛的机制是因为壁层胸膜炎波及膈肌和脊神经而产生的牵涉痛，易使我们临床医生误以为是腹部疾病所致。但是本病例我们还要深究的是其重症肺炎引起的原因？经过抗感染治疗后肺炎明显吸收，然而却暴露了“幕后黑手”---左上肺一不规则团块影！肺炎引起的假性腹痛
作者：中国医科大学第二临床学院 王镇
肺炎为内科常见病，典型者不难诊断，但以急性腹痛为首发症状的肺炎较少见，其临床表现酷似外科急腹症。对二者之间的鉴别至关重要。在外科急诊工作中,我们曾遇到4例,由于诊治及时，病人均治愈。现就其典型病例报告如下。
男,38岁。突然上腹部剧痛,迅速全腹痛6小时，伴恶心并呕吐胃内容次。查体:急病容,体温37.4℃，脉搏98次/分，呼吸略急促，20次/分。巩膜无黄染，胸对称，肺肝界第6肋间，腹部平坦，全腹压痛，伴肌卫、反跳痛。血象:白细胞数4.4×09/升，中性粒细胞76%，淋巴细胞24%。尿常规正常。腹部X线透视：膈下未见游离气体。急诊室以胃十二指肠穿孔、腹膜炎收入外科病房。入院后检查：脉搏96次/分，呼吸20次/分。唇部无发绀。病人胸部听诊：右肺中下野可闻及干鸣，呼吸音粗糙。全腹压痛，伴轻度肌卫及反跳痛。肠鸣音正常,移动浊音。入院诊断：①胃十二指肠穿孔、腹膜炎。②腹痛待查。试行左右下腹腹部穿刺各次，均未能抽出液体。补拍直立后前位胸部正位像见右肺中下野小片状影。按肺炎治疗，4天后痊愈出院。
女，9岁。右下腹部持续性疼痛6小时，伴发冷发热、胸闷、恶心,呕吐2次。查体：急病容，不安状，脉搏98次/分，体温38℃,呼吸20次/分。巩膜无黄染，肺肝界第6肋间。右肺底呼吸音粗，有痰鸣音。腹部平坦，右下腹部压痛明显。伴轻度肌卫及反跳痛。移动浊音(-)。肠音正常。白细胞计数:9.5×09/升，中性粒细胞90%，淋巴细胞0%。病人化验检查回来后烦躁不安。再次查体：右下腹部压痛点不定,触痛范围不明确。暂抗炎对症治疗，第二天腹痛消失。第三天出现胸闷、咳嗽，曾咯铁锈色痰次。胸部X线片：右肺下野大片状影，并右胸腔少量积液。按肺炎治愈。
讨论
在临床工作中，由内科疾病引起的腹痛越来越受到重视，外科医生应该熟悉由呼吸系统所致的腹痛及其特点。本组有2例临床表现酷似胃十二指肠溃疡穿孔。例似急性阑尾炎，另例似急性胆囊炎。文献报告:大叶肺炎患者约4.5%出现急性腹痛,且病变均在肺下叶，该类腹痛发生机制是由于患肺下叶炎性病变刺激壁层胸膜。肋间神经(T7-2)受刺激引起反射性腹痛。腹壁包括壁层腹膜亦受(T7-2)肋间神经支配，因此病人下胸部及胸膜有病变时，疼痛可放散到同侧腹部，一部分病人有时可有明显的腹肌紧张、触痛及皮肤过敏现象而酷似胃穿孔或急性阑尾炎。但这种腹痛不越过中线,限于一侧，触痛范围相对较大，轻触时明显,重按时并不加重,甚至减轻。本组病人除了腹痛外,在疾病进展过程中均出现不同程度的胸痛、气短、咳嗽等呼吸道症状，另外还伴有发冷发热、恶心呕吐、烦躁不安等精神症状及白细胞升高等一系列重度感染的表现。检查病人时发现病人有全身症状较重而腹部体症相对较模糊且不明确之表现。这是由于肺炎中早期严重感染所致毒血症而引起的消化道及全身功能紊乱表现。因而应当重视对病人全面、细致的检查,在注意病人腹痛同时，应该注意肺部有无呼吸音减弱、有无干湿罗音，并叩诊胸部，注意有无肺实性变等。如果有，且无法用外科急腹症来解释，则应警惕肺炎引起的假性腹痛之可能。对临床诊断困难病例应力争作一些必要检查，以防漏诊。凡是怀疑有外科急腹症表现症例，病人若伴有呼吸道症状，均应该常规作胸部X线检查。直立后前位胸部正位片对胸腔内病变(如肺炎)，及膈下游离气体(胃穿孔)均能很好鉴别，有助于进一步明确诊断。
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