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基本资料男患，85岁，主诉：间断胸闷、胸痛3年，再发加重伴左腹痛7小时。7小时前无明显诱因出现左腹痛，伴出汗及腰背部放射痛，持续不缓解，伴恶心，无呕吐，无明显咳嗽、咳痰，急诊收入院。
影像资料
讨论问题该例患者腹痛的原因是什么？
用户讨论江阴阿平：左肺占位，两侧胸腔积液。肺部病变可以表现为腹痛。
一医不舍：左肺周围型肺癌。肺外表现腹痛。
PKUMJ：左上叶及左下大片实变影伴双侧胸水，左侧明显。三个问题：1.左主支气管远端明显变细，因为图像不连续，可能是左舌段处显得非常实且没有支气管气相，要警惕占位，需要增强CT或抗感染后短期复查。2.病史中未诉发热等感染症状，但影像支持肺炎（不除外阻塞性肺炎），老年体弱可以不发热，左侧胸水可能有肺炎旁积液的感染成分，可以刺激膈肌引起类似腹痛表现。需要胸穿评价胸水性质。3.双侧胸水，需要考虑有全身问题，如果白蛋白不低，就看心脏。CT上左房、左室显得大，需要考虑心功能问题。
柴斯特回复PKUMJ：主任的评论很全面！给您点赞！
PKUMJ：左固有上叶尖后段起始部的。
njz：病历太好了，解释的很到位，从中学到好多知识点，谢谢分享
笑看人生：好病例，应持续治疗复查，警惕占位的可能性，如为阻塞性应查明原因。
答案患者入院后因呼吸衰竭、重症肺炎，转入ICU病房，给予抗感染、呼吸支持等治疗后病情好转，之后复查床旁胸片，1周复查胸部CT，腹痛背后的幕后黑手终于暴露了它的真实面目。
病例分析在临床工作中，由内科疾病引起的腹痛越来越受到重视，临床医生应该熟悉由呼吸系统所致的腹痛及其特点。
文献报告：大叶肺炎患者约4.5%出现急性腹痛,且病变均在肺下叶，该类腹痛发生机制是由于患肺下叶炎性病变刺激壁层胸膜。肋间神经（T7-12）受刺激引起反射性腹痛。腹壁包括壁层腹膜亦受（T7-12）肋间神经支配，因此病人下胸部及胸膜有病变时，疼痛可放散到同侧腹部，一部分病人有时可有明显的腹肌紧张、触痛及皮肤过敏现象而酷似胃穿孔或急性阑尾炎。但这种腹痛不越过中线，限于一侧，触痛范围相对较大，轻触时明显,重按时并不加重,甚至减轻。本组病人除了腹痛外,在疾病进展过程中均出现不同程度的胸痛、气短、咳嗽等呼吸道症状，另外还伴有发冷发热、恶心呕吐、烦躁不安等精神症状及白细胞升高等一系列重度感染的表现。检查病人时发现病人有全身症状较重而腹部体症相对较模糊且不明确之表现。这是由于肺炎中早期严重感染所致毒血症而引起的消化道及全身功能紊乱表现。因而应当重视对病人全面、细致的检查,在注意病人腹痛同时，应该注意肺部有无呼吸音减弱、有无干湿罗音，并叩诊胸部，注意有无肺实性变等。如果有，且无法用外科急腹症来解释，则应警惕肺炎引起的假性腹痛之可能。对临床诊断困难病例应力争作一些必要检查，以防漏诊。凡是怀疑有外科急腹症表现症例，病人若伴有呼吸道症状，均应该常规作胸部X线检查。直立后前位胸部正位片对胸腔内病变（如肺炎），及膈下游离气体（胃穿孔）均能很好鉴别，有助于进一步明确诊断。
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