患者男，60岁，因「腹痛13天，肠梗阻术后11天，肠瘘发生2天」入院。
病例资料患者13天前晚饭后突发脐上痛，为持续性痛，初能忍，后疼痛逐渐加剧，疼痛评分7分，否认发热畏寒、恶心呕吐、腹胀腹泻等不适。遂至当地卫生院，未行具体检查，予以「止痛药」口服，「消炎药」静注治疗，症状未好转。医院，遂行急诊剖腹探查，术中示「腹茧症」，行手术治疗，具体不详。术后症状缓解，于护胃等对症支持治疗。2医院住院期间，患者出现肠瘘，无发热畏寒、头晕头痛、胸闷气促等不适，医院行手术切口清理后治疗效果不理想。遂急诊转至我院，急诊拟「肠梗阻术后、肠瘘」收入院。入院查体体温37.2℃，心率84次/分，呼吸18次/分，血压/83mmHg，SpO%，双肺呼吸音偏粗，心脏听诊未及明显病理性杂音，腹软，下腹部有压痛反跳痛，留置腹腔引流管两根，在位通畅，内可见肠内容物样物引流出，四肢肌力可，巴氏征阴性。入院后查血常规（五分类）（急诊）：中性粒细胞(%)86.0%，淋巴细胞(%)7.0%，血红蛋白g/L，血小板计数×10E9/L；血气分析＋全血乳酸测定：血液酸碱度pH7.47，标准碳酸氢盐SB26.7mmol/L，实际碱剩余2.6mmol/L；全腹CT(上中下腹部CT平扫)：肠梗阻及肠瘘术后，引流管附近小肠斑片状高密度影，积血考虑。腹腔小肠肠壁稍水肿伴明显积液，肠系膜区散在渗出。诊断：肠瘘、肠部分切除术后、代谢性碱中毒。遂决定行急诊剖腹探查，麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，取原腹部正中切口，向上延伸5cm，拆除皮钉及缝线，逐层切开分离进腹。治疗经过术中见：原手术切口下粪样肠内容物流出，腹壁，腹腔内致密粘连。脐下肠管处可见一0.5cm穿孔，内有肠内容物流出。反复尝试分离腹腔内粘连，均致密粘连，层次难以区分。遂决定修补肠穿孔，用4-0薇乔线间断横向缝合肠穿孔处，检查后无内容物流出。检查手术视野无明显出血后，于肠穿孔修补处重新两根腹腔引流管，左右腹腔各留置一根腹腔引流管。清点器械纱布无误后，予间断缝合腹壁，追加减张缝合切口，皮下放置皮下引流管。术后予抗感染，补液，护胃等对症治疗。作为一个普外科医生，肠梗阻/肠瘘几乎急诊值班都会碰到，大部分的穿孔、肠梗阻都可以通过修补/复位/坏死肠段切除搞定。但是这一例肠梗阻我印象深刻，让我在台上十分无助，因为我连进腹都很没自信。腹茧症之前听过很多，碰到的其实不多，那这次我确实见识了它的威力。开腹、进腹是一个外科医生的基本功，这个病人因为10天前开过一刀，所以只要拆除之前的缝线理论上就可以进腹。皮肤、皮下、肌肉层没没有感觉异样，到腹膜层的时候我觉得有点不对劲了，找不到与腹腔脏器、网膜的解剖间隙，感觉腹膜与腹腔脏器紧密粘连。虽然术前我看上一次的手术记录描述像腹茧症，且医院已经切除了距离回盲部近端50cm处大约40cm的坏死肠管，但是全然找不到手术过的痕迹。就跟术中照片中显示的一样，所有的肠管像是被一层厚厚的茧包住了，根本分不清那里是肠管、哪里是网膜。用吸引器推不开、用手也推不开，稍一用力肠管浆膜就破了。尝试许久之后，叫来了我的上级医生（二唤），上台继续分离、过了一个小时叫来了（三唤）、又过了一个小时叫来了四唤（医院层面值班的最强力量了，也是胃肠外科的主任）。平时威风凛凛的主任们，面对这个腹茧症也是没有很好的办法，分离进展很慢。所幸肠瘘的地方就在腹膜下，因为粪性物质可以从皮下引流管流出。但是我们无法明确是否有其他瘘的位置以及是否还有肠梗阻存在，肠梗阻不解决即使娄不好了，术后也可能因为肠管扩张而导致再瘘。最终对这个腹茧症还是无可奈何，简单修补肠穿孔，用4-0薇乔线间断横向缝合肠穿孔处，检查后无内容物流出。检查手术视野无明显出血后，于肠穿孔修补处重新两根腹腔引流管，左右腹腔各留置一根腹腔引流管结束手术。文献复习腹茧症（Abdominalcocoon)年由Foo首先报道，为一种少见的、原因不明的特殊类型的肠梗阻。以小肠被茧状包裹在一层异常的纤维膜内为其特征，故又名先天性小肠禁锢症、小肠茧状包裹症包膜内粘连性肠梗阻和小肠节段性纤维包裹症群、腹腔茧状包裹症等。小肠被异常纤维膜呈蚕茧状包裹，程度不一，从Treitz韧带到末端回肠的全部或部分小肠，被茧状包裹成团块状马蹄形或U形。肠梗阻发生率约为57%，腹茧症伴腹腔内畸形率较高，约为54.3%，常见的是大网膜缺如或发育不全，肝左叶缺如、游离盲肠等。本病好发于青年女性，有不明原因的肠梗阻，但常常可以自行缓解，典型表现为腹痛和呕吐，但缺乏肠梗阻的四大典型症状（常常没有胀和闭的表现）。典型CT表现为扩张的小肠肠袢固定在腹部的某一部位，并被增厚的包膜所包裹或分割。增强扫描示包膜强化明显，部分病例可见腹腔积液及肠管间积液，一旦观察到包膜的存在便可以诊断腹茧症。本例腹茧症病程中只有腹痛表现，无腹胀、肛门停止排气排便表现。CT上也没有发现包膜。外科手术是腹茧症必要的治疗方式，主要治疗方法是尽可能彻底地切除包裹小肠的纤维膜和松解粘连。绝大多数病人术后症状消失，少数病人遗留症状，可继续服用泼尼松、维生素B1治疗可缓解症状。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图及文中图片：作者拍摄预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.shuboglasses.com/nxftyy/8517.html
