关于作者
作者：李云松、朱恬仪、张现超、曹彭凯、刘华琴、李亮、张彦荣、刘向东
单位：医院
摘要
目的探讨下腔静脉滤器植入术患者不同类型滤器植入后出现腰痛的原因及其临床治疗效果。
方法回顾性分析年1月至年6月医院例下腔静脉滤器植入患者的临床资料，根据植入滤器的类型，将患者分为永久滤器组(例)及回收滤器组(例)。滤器植入术后患者均行下腔静脉造影，根据下腔静脉造影异常与否，永久滤器组/回收滤器组又各分为2个亚组(共4个亚组)：(1)下腔静脉造影异常组(永久异常亚组，28例)；(2)下腔静脉造影正常组(永久正常亚组，例)/(1)下腔静脉造影异常组(回收异常亚组，46例)；(2)下腔静脉造影正常组(回收正常亚组，例)。观察并记录各组及亚组患者腰痛发生率、腰痛程度，下腔静脉造影异常情况；并分析比较两组患者腰痛程度及治疗效果。
结果(1)腰痛发生率：与永久滤器组比较，回收滤器组腰痛发生率更高，两组比较差异有统计学意义(10.22%比2.61%，P＜0.05)。与永久正常亚组比较，永久异常亚组腰痛发生率更高，两组比较差异有统计学意义(10.71%比0.80%，P＜0.05)；与回收正常亚组比较，回收异常亚组腰痛发生率更高，两组比较差异有统计学意义(34.78%比2.14%，P＜0.05)；与永久异常亚组比较，回收异常亚组腰痛发生率更高，两组比较差异有统计学意义(34.78%比10.71%，P＜0.05)。(2)腰痛程度及治疗结果：永久滤器组4例出现腰痛,均为I度，疼痛自行缓解。回收滤器组19例患者出现腰痛：15例为Ⅰ度，其中13例疼痛自行缓解，2例需口服镇痛药缓解；3例为Ⅱ度，使用注射镇痛药后2例缓解，1例滤器取出后缓解；1例为Ⅲ度，使用注射镇痛药至滤器回收后缓解。
结论下腔静脉滤器体内植入术后引起腰痛的原因与滤器损伤血管壁有关，不同结构滤器对血管壁损伤不同，腰痛程度以Ⅰ度为主，大多可耐受并自行缓解，不耐受及不缓解者镇痛治疗效果较好。
关键词
下腔静脉滤器；滤器植入；并发症；腰痛；治疗结果
基金项目
河北省科技惠民计划项目（D）
DOI
10./cma.j.issn.-3..01.
下腔静脉滤器植入术是预防及治疗下肢深静脉血栓形成后脱落导致致死性肺栓塞发生的重要方法[1-3]。随着下腔静脉滤器在临床应用逐渐增多，下腔静脉滤器植入术后引起的并发症也逐渐增多，其中滤器植入后出现腰部疼痛是并发症之一[4-6]。由于腰部疼痛使许多患者出现焦虑、紧张、精神压力增大等不良情绪，对患者的正常治疗形成较大的影响。本研究探讨不同类型滤器植入后腰痛发生的原因，观察滤器植入后下腔静脉造影异常与腰痛程度的关系及其治疗方法的选择。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析年1月至年6月在我科收治的下腔静脉滤器植入术患者临床资料。根据滤器有效拦截血栓的结构，将滤器分为“锥形”与“梭形”两种。共例患者行下腔静脉滤器植入术：(1)永久滤器组：年1月至年2月，例患者植入永久型滤器(“锥形”结构)其中男性82例,女性71例,年龄(51.4±5.3)岁[范围：21~88岁]。具有外伤史或手术史患者例，无外伤史或手术史患者36例。(2)回收滤器组：年3月至年6月，例植入可回收滤器(“梭形”结构)，其中男性99例，女性87例，年龄为(50.6±6.2)岁(范围：17～86岁)。具有外伤史或手术史患者例，无外伤史或手术史患者55例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。
1.2下腔静脉滤器植入及回收方法
①下腔静脉滤器植入方法：Selider穿刺法经股静脉入路或右颈静脉入路穿刺成功后，行下腔静脉造影，明确肾静脉开口，将滤器释放于肾静脉开口下，再行造影观察滤器释放位置、形态及是否充分打开。
②下腔静脉滤器回收方法(仅适于可回收滤器)：Selider穿刺法经股静脉入路穿刺成功后，行下腔静脉造影，滤器内未拦截血栓或拦截少量血栓，植入回收导管及圈套器，直接回收滤器。如滤器内拦截大量血栓，进行滤器内血栓抽吸术或置管溶栓术至滤器内血栓消失或少量，再回收滤器。
1.3滤器植入术后下腔静脉造影异常影像学表现及分类[7]
①滤器直径与下腔静脉直径不匹配：下腔静脉直径较小，滤器的支撑力较强，在滤器与血管接触部位形成凸起。
②滤器倾斜：滤器长轴与下腔静脉长轴交角大于15°。
③下腔静脉迂曲：包括“C”形迂曲与“S”型迂曲。
1.4下腔静脉滤器植入术后腰痛程度的分级及治疗方法
按世界卫生组织公布的疼痛分级标准，腰痛程度分为四度。Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
镇痛方法：盐酸羟考酮控释片5mg或盐酸吗啡缓释片10mg口服，1次/12h，如口服镇痛药治疗效果不明显改为间断性使用盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射/盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射。
1.5亚组分组方法及观察指标
①根据下腔静脉造影出现异常与否将永久滤器组(例)/回收滤器组(例)又各分为2个亚组(共4个亚组)：(1)下腔静脉造影异常组(永久异常亚组，28例)；(2)下腔静脉造影正常组(永久正常亚组,例)/(1)下腔静脉造影异常组(回收异常亚组，46例)；(2)下腔静脉造影正常组(回收正常亚组，例)。
②观察并比较各组及各亚组患者腰痛发生率、影像学异常发生率。
③下腔静脉滤器植入术后出现腰痛的患者行下腔静脉造影复查，观察滤器有无移位及是否穿透血管壁损伤临近组织及器官等严重并发症。
④统计永久滤器组与回收滤器组滤器植入术后两组出现腰痛患者疼痛程度、治疗效果及随访结果。住院期间每隔3d随访1次腰痛的变化，出院后4周电话随访有无腰痛等症状复发。
1.6统计学方法
统计学分析采用SPSS18.0软件。连续计量资料，如年龄等采用均数±标准差的方式进行表述，其统计学比较采用t检验。计数资料，如各组异常影像学表现及腰痛患者分布特点、腰部疼痛患者疼痛程度及治疗效果等，采用各组例数进行表述，而其组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后各组及亚组腰痛发生率的比较
①与永久滤器组[4例(2.6%)]比较，回收滤器组术后腰痛发生率[19例(10.2%)]更高，两组比较差异有统计学意义(x2=6.,P＜0.05)。
②亚组比较：(1)永久异常亚组[3例(10.7%)]与永久正常亚组[1例(0.8%)]腰痛发生率比较，差异有统计学意义(x2=5.,P＜0.05)。(2)回收异常亚组[16例(34.8%)]与回收正常亚组腰痛发生率[3例(2.1%)]比较，差异有统计学意义(x2=36.，P＜0.05)。(3)永久异常亚组[3例(10.7%)]与回收异常亚组[16例(34.8%)]比较，差异有统计学意义(x2=4.，P＜0.05)。
2.2永久异常亚组与回收异常亚组患者术后影像学异常类型
永久异常亚组中的影像学异常患者共28例中仅3例发生腰痛，其影像学异常均表现为下腔静脉迂曲；回收异常亚组影像学异常患者共46例，46例患者下腔静脉造影异常的类型及出现腰痛的情况见表1。
2.3术后腰痛发生患者的下腔静脉造影复查结果
永久滤器组4例与回收滤器组19例共计23例下腔静脉滤器植入术后出现腰痛的患者，均行下腔静脉造影复查：23例均未见滤器移位及穿透血管壁损伤临近组织及器官。
2.4下腔静脉滤器植入术后出现腰痛患者疼痛程度、治疗效果及随访结果
永久滤器组例患者滤器植入术后4例出现腰痛(均为Ⅰ度)，对疼痛均可耐受，其中3例3d内腰疼逐渐减轻自行缓解，1例6d内疼痛逐渐减轻自行缓解。典型患者下腔静脉造影情况见图1。回收滤器组例患者滤器植入术后19例出现腰痛(其中2例腰痛合并右下腹痛，排除阑尾炎等疾病)，15例为Ⅰ度，其中9例对疼痛可耐受，3d内疼痛逐渐减轻自行缓解，4例对疼痛可耐受，6d内疼痛逐渐减轻自行缓解，2例对疼痛不耐受，使用口服镇痛药9d内缓解；3例为Ⅱ度，对疼痛均不能耐受，均间断性使用注射镇痛药，1例6d内缓解，1例9d内缓解，1例滤器取出后缓解；1例为Ⅲ度，对疼痛不能耐受，间断性使用注射镇痛药至滤器回收后缓解，该患者下腔静脉造影情况见图2。两组均未出现Ⅳ度疼痛患者。两组出现腰痛患者出院后4周电话随访腰痛等症状均无复发。
图1患者在下腔静脉永久滤器植入术后出现腰部疼痛(Ⅰ度)，行下腔静脉造影复查示：下腔静脉呈“S”型迂曲，滤器未见明显倾斜，对血管壁机械张力刺激较小，滤器直径与下腔静脉血管内径匹配
图2患者在下腔静脉可回收滤器植入术后出现腰痛合并右下腹疼痛(Ⅲ度)，排除阑尾炎等疾病，行下腔静脉造影复查示：可回收型下腔静脉滤器倾斜，回收钩刺入下腔静脉血管壁，未见造影剂外溢征象，滤器直径与下腔静脉血管内径不匹配，滤器植入处下腔静脉呈“梭形”膨大，对血管壁机械张力刺激较大，局部防移位倒刺刺入血管壁加深
讨论
下腔静脉滤器植入术后可以引起许多并发症，而滤器植入术后患者出现的腰痛并发症却容易被忽视[8-13]。下腔静脉滤器体内植入术后引起腰痛的原因机制不明，根据我们通过永久滤器与可回收滤器体内植入后腰痛的发生率及腰痛程度比较，推测与滤器损伤血管壁有关。下腔静脉血管壁上有广泛的网状神经丛分布，神经纤维主要分布于中膜与外膜交界处，有的神经伸入中膜，超强刺激直接作用于神经纤维可引起明显的疼痛，而且该神经支配的外周部位可出现牵涉痛，下腔静脉血管外膜对机械扩张刺激敏感，也可产生强烈疼痛[14-15]。
为了滤器的稳定，下腔静脉滤器都有防移位倒刺设计。这种倒刺的存在都能刺入血管壁，引起血管壁的损伤，倒刺结构不同，引起损伤的程度不同。永久型下腔静脉滤器的防移位倒刺在滤器上都是双排分布的(近心端与远心端两部分均有分布)，滤器植入后滤器稳定性较好，所以防移位倒刺较短，刺入血管壁的深度较浅，对血管壁的损伤较小，对血管中膜及外膜的刺激较小，故引起的腰痛概率较小，引起的疼痛程度较小。为了回收便利，可回收型下腔静脉滤器，防移位倒刺都是单排的(分布在滤器远心端或近心端)，为了增加滤器的稳定性，加大了倒刺的长度，所以可回收滤器植入后，随着血管的搏动，刺入血管壁的深度增加，对血管壁的损伤增大，对血管中膜及外膜的刺激增大，也可能穿透血管壁损伤邻近的组织与器官，向后穿破血管壁就有可能损伤右腰交感干及腰神经，故引起的腰痛概率及程度增大。可回收滤器采用了梭形结构，与永久型滤器比较，其贴壁长度较短，释放后易倾斜，倾斜后的可回收滤器局部防移位倒刺增大了刺入血管壁的深度，增大了对血管壁的损伤，从而引起腰痛；永久型滤器纵剖面类似“W”型，贴壁及顺应性较好，故滤器释放后倾斜较小，防移位倒刺进入下腔静脉血管壁也是均匀一致的，故对血管壁损伤小，引起腰痛概率小。本研究结果发现永久滤器植入术后远较可回收滤器腰痛发生率低也支持这种推断。
可回收滤器由于是梭形结构，其贴壁长度较短，释放后易倾斜，为了增加稳定性，可回收滤器增大了支撑力，这也是可回收滤器直径与下腔静脉直径不匹配重要原因，在实施回收术中行下腔静脉造影可见滤器支撑金属立柱边缘突出于下腔静脉管壁边缘，滤器与下腔静脉贴壁处呈梭形膨大，对于下腔静脉直径较小的血管管腔的患者梭形膨大更明显，这种梭形膨大增大了对血管外膜机械扩张，从而引起牵涉痛的概率增大；永久型滤器纵剖面类似“W”型，有效拦截血栓结构类似“锥形”，金属立柱的贴壁及顺应性较好，对血管壁的支撑力均匀一致，且支撑力较小，故对引起血管外膜机械扩张较小，从而引起腰痛概率较小。下腔静脉迂曲可导致滤器释放后倾斜，由于可回收滤器与永久型滤器的结构不同，下腔静脉迂曲对可回收下腔静脉滤器影响更大，即释放后倾斜概率更高，同时滤器局部增大了对迂曲的血管的机械扩张刺激，增大了腰痛发生的概率。本研究通过下腔静脉滤器植入术后出现腰痛的患者，比较了下腔静脉造影的特点，支持了滤器直径与下腔静脉直径不匹配及下腔静脉迂曲是腰痛产生的又一重要原因。
在下腔静脉滤器植入术后，下腔静脉造影未出现异常影像学表现的患者中也有少部分患者出现腰痛，可能与术者滤器释放操作动作不规范及操作动作错误有关，包括滤器释放过程中推送杆固定不稳，有上下移动，从而导致滤器的近心端的金属立柱或已释放出的部分倒刺损伤血管壁，从而引起腰痛的发生；释放导管不动或反方向推动，推送杆直接将滤器推出释放导管外的过程中倒刺损伤血管壁，从而引起腰痛的发生，这也是我们从临床实践得出的又一种原因。
本研究提示了下腔静脉滤器对下腔静脉血管壁损伤，不同结构的滤器、滤器释放后产生的血管壁机械张力、下腔静脉迂曲都可对血管壁损伤产生不同程度的影响，所以引起不同的疼痛程度，本研究中以Ⅰ度最多，大多可以自然缓解，原因可能与下腔静脉滤器随着时间的增加，对血管的顺应性逐渐增加，滤器支撑力逐渐降低，对血管管壁的刺激及机械张力逐渐降低等因素有关。疼痛最大程度是Ⅲ度，镇痛治疗效果较好，这也为下腔静脉滤器体内植入后引起腰痛的治疗提供了一定的临床借鉴。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中华血管外科杂志,,2(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-3..04..
[2]刘向东,赵家宁,李海滨,等.超声对下肢深静脉血栓脱落风险评估的临床价值[J].中华超声影像学杂志,5,24(12):.DOI:10./cma.j.issn.-.5.12..
[3]LavanO,RimonU,SimonD,etal.TheCIRSERetrievableIVCFilterRegistry:RetrievalSuccessRatesinPractice[J].ThrombRes,5,(5):-.DOI:10./j.thromres.5.02..
[4]MilovanovicL,KennedySA,MidiaM.Proceduralandindwelling
转载请注明：http://www.shuboglasses.com/nxftyy/7700.html
