女子腹痛难忍两次入院治疗，被诊断为肠梗阻，不料医治无效，情况急转直下，两月后竟撒手人寰。事后鉴定，方才查明女子患有恶性肿瘤。医院告上法庭要求高额索赔，医院认可误诊但反驳称即使诊断正确也活不过两个月，拒绝承担责任。误诊与恶性疾病同时存在，马艳玲的死亡究竟与误诊有何关系？医院是否应当承担医疗事故责任？点击音频收听律师档案《误诊引发的医疗纠纷》
案情回放
年2月15日，马艳医院就珍并住院治疗，被诊断为局限性腹膜炎、肠梗阻、急性阑尾炎，当日手术治疗，医院为马艳玲进行了剖腹探查和阑尾切除术，术后病理报告为蜂窝织性阑尾炎。2月23日马艳玲出院。
3月3日马艳玲因腹痛医院处住院治疗，被诊断为粘连性肠梗阻，腹痛待查、肠梗阻，予胃肠减压，抗炎对症支持治疗。医院，给予了胃肠诫压、肥皂水灌肠、补液等对症支恃治疗。因疗效不佳，马艳玲于同月24医院诊治。
医生，你看我老婆是咋个回事呢？医院住了两次院了，还是没有好呢？医院的医术要高一点，你看看我老婆到底咋个了呢？
张某
医生
她的情况，我不是很乐观，我看了前两次住院的病历，根据我的判断，可能不是肠梗阻那么简单，具体情况要病理报告，但是她现在情况比较严重了，你们要有思想准备。
三天后，省医院对马艳玲的病理报告拿到了家属手中。医院实施了剖腹探查术，术中见大网膜、小肠系膜等处广泛向色小结节，术后病理诊断为转移癌可能。
医生，你确定没有错？她已经癌症转移了？医院都没有检查出来？
张某
医生
这个我们就不是很清楚了，现在的报告显示是癌细胞转移，我们会对症治疗，但是已经癌细胞已经转移到这种程度了，没有办法进行手术治疗了，你们家属要有一定思想准备。
年4月28日马艳玲不幸去世。
马艳玲去世后，医院的在先二次治疗，没有诊断正确，贻误了宝贵的治疗机会，所以导致了马艳玲的癌症恶化，最终不幸去世。于是，张某申请某医院的诊疗行为进行鉴定。
鉴定机构的鉴定报告认为：患者肠梗阻诊断成立，有手术探查指针；医院医院术后病历玻片，提示为低分化腺癌，伴腹腔广泛转移，医院存在误诊；医院对患者的二次手术探查术中均未发现明显的肿块，故考虑原发灶隐匿，诊断困难；患者系晚期肿瘤，恶性程度高，救治困难，患者第一次手术后两个多月死亡，考虑死亡系其本身疾病所致，即使医院在第一次住院过程中明确诊断，根据病情也难以行手术根治和化疗措施。
张某拿到鉴定报告傻了眼，但最终张某还是医院，医院误诊构成医疗事故为由，医院索赔60万元。
经过人民法院审理，区法院做出判决，驳回张某的全部诉讼请求。张某不服上诉至中级法院。
经过中级法院审理，做出如下判决：
一、撤销一审判决。
二、医院赔偿原告死亡赔偿金68万元、被抚养人生活费19万元、医疗费2万元、护理费元、住院伙食补助费元、丧葬费元、交通费元、住宿费元，合计.5元的10%，计元。
三、医院赔偿原告死亡精神赔偿金1万元。
四、驳回原告的其他诉讼请求。
本期嘉宾
四川雅图律师事务所陈岭律师
案件解读
要理清判决为何如此，首先要明确争议焦点，这个案件有三个争议焦点：
（1）医院对马艳玲的诊疗行为是否存在过错；
（2）如果存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系；
（3）医院的责任程度及损害范围。
本案中，医院是否存在过错？
马艳玲是以“腹痛一周余”“停止排便排气”等症状到医院就诊的，该症状是肠梗阻的典型症状，医院初步诊断为“局限性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻”并采取剖腹探查术的初诊思路及决定采取的术式，符合诊疗常规。后医院将切除的阑尾做病理检验，诊断为“蜂窝织性阑尾炎”并据此给予马艳玲抗感染等治疗，根据鉴定机构出具的鉴定意见，马艳玲术后病理玻片提示其为低分化腺癌。因此，医院的病理诊断显然系误诊。
法院认为，虽然马艳玲所患癌症的原发灶隐匿，但所切取的已发生病变的阑尾组织并不因为原发灶隐匿而无法定性，故医院已构成未尽必要注意义务之过失。马艳玲因前症未缓解而于年3月3日再次到医院就诊时，医院仍主要考虑为前次手术引起的粘连性肠梗阻并予以抗感染治疗，在3月5日血液报告显示马艳玲肿瘤标志物CA明显偏高的情况下，医院方未予以充分注意，直至马艳玲要求出院时，医院未进一步实施针对肿瘤的鉴别诊断，未及时告知家属因该院诊断困医院诊治，而仍维持“粘连性肠梗阻”的诊断及相应治疗措施，故应认定其属于未尽必要注意义务之过失。综上，医院的诊疗行为存在过错。
鉴定报告显示，医院没有误诊，马艳玲的癌症也几乎无法治疗。在这种情况下，医院的过错和马艳玲的死亡之间是否有因果关系呢？
马艳玲所患癌症的原发灶隐匿，且低分化腺癌属于恶性程度非常高的肿瘤疾病，根据鉴定机构出具的鉴定意见，即便可以确诊，也可能难以行手术根治与化疗。
但是，无证据表明晚期的低分化腺癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后，绝无存活之机会。
特别应注意到，现阶段没有确定医学知识支持“所有的晚期低分化腺癌患者，即便确诊经过恰当治疗，患者也绝对无法被治愈”这一判断。
医院的两次误诊，使得马艳玲完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。因此，法院认为，医院的误诊过错与马艳玲的死亡之间存在法律上的因果关系。鉴定机构出具的鉴定意见中有关医院的过错与患者死亡之间无因果关系的认定，与事实及法律不符，法院不予采纳。医院关于马艳玲的死亡是由其自身疾病发展造成，与医方的过失没有因果关系的主张，理由不能成立，法院不予采信。
医院有过错，过错与马艳玲死亡之间有因果关系。医院的赔偿范围是什么呢？
本医院两次剖腹探查术，最终并未能确定其癌症原发灶，可见其所患癌症属于不易诊断的疾病。再者，马艳玲所患为晚期低分化腺癌，恶性程度非常高，即使能够及时确诊，亦可能难以手术根治与化疗。因此，医院的诊疗行为固然存在过失，且其过失与马艳玲死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系，但对于马艳玲死亡这一损害后果而言，医院的责任程度显然较为轻微。
综合考虑医院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，由医院原告因马艳玲死亡所遭受的各项损失承担10%的赔偿责任为妥，精神损害抚慰金酌定为1万元。
法院认定医院的医疗过错与损害结果之间因果关系的根本原因是什么？
低治愈率患者医疗损害赔偿责任成立，首要的就是判断医方过错行为与患者损害之间是否存在因果关系。低治愈率患者即使能正确诊治，也无治愈可能，若患方难以证明医方的过错行为是患者最终损害的必要条件，将得出患者最终损害与医方过错行为之间不存在事实上的因果关系的结论，按照传统因果关系理论“全有或全无”赔偿原则，患者将无法得到公平的、合理的赔偿，这对患者的权益救济是不利的。一审法院就采纳了这种传统的因果关系判定方法。
二审法院没有采纳这种传统的因果关系理论，而采纳了存活机会丧失理论，这种理论摒弃了事实上的因果关系，而代之以法律上的因果关系。该理论认为，虽然低治愈率患者可治愈率极低，因病死亡的概率极大，但医方的误诊误治过错使患者丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，因此，认定医方过错与损害结果之间存在法律上的因果关系更加公平合理。在这一理论逻辑下，患方对于因果关系的证明责任适当减轻，其比较容易达到高度盖然性证明标准的要求，患方只要证明医方过错与救治机会丧失之间具有因果关系的可能性，甚至只需证明医方存在过错，即可推定法律上的因果关系成立，而无须证明医方过错与最终损害之间因果关系确实存在。
而医方须举证据证明自己的过错与损害结果之间不存在因果关系，如果医方能证明没有因果关系，则推翻该因果关系的推定，如果不能证明或者证明不足，则因果关系推定成立。
本案中，二审法院以无证据表明晚期的低分化腺癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后绝无存活之机会，认为医院的两次误诊使马艳玲完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，从而认定慈溪医院的诊疗过错与马艳玲的死亡之间存在法律上的因果关系。
本案的情况，似乎和常见的医疗事故不太一样，以前我们看过一个漫画，说是本来应该右腿截肢，医院却把左腿截肢了，这种情况对应赔偿就比较明确，就是好腿被拒掉的损失。本案中，医院侵害马艳玲的利益是被治好或者延长生命时间的可能性，这种可能性，对应赔偿范围又是什么？
低治愈率患者医疗损害赔偿需要解决的另一问题是赔什么，即赔偿的客体或对象问题。传统的《侵权法》理论对于治愈机会的降低并不被认为是一种损害，只有身体的损害才是侵权行为构成要件所要求之损害。存活机会丧失理论认为，低怡愈率患者因医方过错使得其原本较低的存活或治愈可能性丧失，医方需要赔偿的不是患者最后伤害或死亡之损害，而是存活机会丧失本身或者是期待适当治疗利益。
而由于生存可能性实质上只是某种概率程度的救命可能性，且产生的损害及其核算相当困难，所以，主张考虑精神损害赔偿更具实际意义。但也有观点认为，此类医疗损害赔偿客体除了精神损害外，还包括治愈机会丧失所产生的身体损害及其他衍生性损害，如误诊造成的额外医疗成本。我国《侵权责任法》没有将“机会”规定为一种权利，理论和实践均承认患者“生存率、治愈可能性”或“接受符合现代医疗水准之医疗的期待”是值得法律保护的利益。
在我国目前缺乏存活机会丧失赔偿原则的法律依据的情况下，将人身损害及精神损害（侧重精神损害）作为赔偿对象是可取和可行的。且关于精神损害赔偿，可在《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中找到法律依据。本案二审法院就将死亡赔偿金、被抚养人生活费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、交通费、住宿费等人身损害项目及精神损害抚慰金列入赔偿对象。
二审判决将赔偿的比例确定为全部损失的10%，这个比例是如何确定的？
低治愈率患者医疗损害赔偿最后需要解决的是如何赔偿的问题，即依照何种标准确定医方赔偿比例及患方自负的比例。在多因一果的情形下，医方的过错行为对患者最终损害的原因力通常并不是绝对的是或非，而是存在一定的比例关系，它可能是决定性的原因，也可能只是次要的或者是原因力很小的原因。
存活机会丧失理论摒弃了传统的“全有或全无”赔偿原则而采用比例因果关系原则，按照医方的过错行为对患者损害的原因力的比例或按照医方的过错行为对患者治愈机会丧失的比例确定医方的赔偿比例。
如患者的存活机会为40%，因医方的过错而降低为25%，则患者机会丧失的损害为15%，由医方对因此丧失的损害承担15%的责任。
运用比例因果关系赔偿原则可以使过错与其责任相对应，医疗机构不致承担过多的责任，患者也可以获得合理的赔偿。但考虑到对机会丧失的价值难以用数据进行衡量，而生存或治愈可能性是一个统计学上的抽象概念，存活机会的丧失概率也难以精确计算，因此，需要法官通过对事实和法律的认定，在比例因果关系原则基础上运用自由裁量权，综合患者所患疾病发现及诊断的难易程度、原有机会的多少、治愈的可能性、医方过错程度、故意或过失、所处的环境等，从而作出更为符合常理和情理的判决。
本案二审法院即综合各方面的因素，判决由医方对患方所遭受的各项损失承担10%的赔偿责任，并将精神损害抚慰金酌定为l万元，该判决体现了比例因果关系原则以及侧重精神损害赔偿原则，较好地实现了个案公正。
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