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介绍
腹腔镜疝气修补术始于20年前，KarlLeBlanc于年在路易斯安那州巴吞鲁日首次发表报告[1]。医院资源利用率相当[2]，并且患者比开放式修复术受益[3]，但腹腔镜技术仍仅在所有腹侧疝修补术的20％中得到利用[4，5]。考虑到给患者带来的好处，逻辑将表明相对缺乏利用的原因主要是技术难题以及腹腔镜技术获得中的粘连，网片放置和网片固定所需要的空白。最近，人们对利用机器人辅助手术设备（RASD）进行腹腔镜腹疝修补术（LVHR）感兴趣，其细节将在本书其他地方介绍。这些用于LVHR的相对较新的工具可能允许更多地采用腹腔镜方法，但是必须注意，未经仔细检查和知情同意，不得更改腹腔镜方法的基本原理。这些基本原理包括已知的复发危险因素，例如利用具有适当强度和固定力的适当尺寸的网片，随着疝缺陷的大小和先前失败的修复次数的增加，所有这些都变得越来越重要。LVHR的另一个重要和基本方面是利用最合适的技术，这一决定有时可能很难做出。使用下面列出的算法可以帮助确定是否使用腹腔镜方法。腹疝修补规则1.明确确定患者的修复目标（例如，症状缓解，腹壁轮廓问题）。2.使患者目标与医疗团队保持一致（保持目标切合实际）。3.考虑临床情况（紧急，紧急，可选）。4.考虑患者的病史（医疗状况，以前的疝气修复，术后并发症，典型活动的类型等）5.考虑疝的细节（缺损和囊尺寸，位置，皮肤上覆变化）。6.选择最有可能满足上述目标的修复技术（开放式，腹腔镜，混合式，躯干肌筋膜瓣等）。7.选择最适合该技术的假体（内部/腹膜外设计，桥接时适当的强度等）2
访问
一般而言，对于腹腔镜手术，现有数据不支持将套管针插入另一种方法[6]。LVHR的初次通入通常应在直接可视化下进行，尽管现有数据表明可以在经过适当培训和经验的情况下将Veress针安全地放置在远离旧切口的地方[7]。直接可视化技术包括开放技术或使用光学套管针。通常，第一个端口应尽可能远离先前的疤痕和疝气缺损[8]。用于工作仪器和示波器的辅助端口也应尽可能远离疝气放置，以便留出足够的工作空间，可视化缺陷和修复缺陷。一旦放置了主要端口，就应将次要端口置于直视下，以避免无法识别的内脏损伤。有时，粘连会覆盖辅助端口的所需位置区域，因此在放置它们之前需要进行一些粘连作用。一种策略是将10–12mm的端口用作第一个端口，并通过该端口进行操作以清除足够的粘连以允许放置第二个端口。这可以通过使用示波器本身刷掉粘附力，或使用与5mm示波器相邻的5mm仪器（均通过同一端口放置）来实现。可以使用带有机械密封以维持气腹的标准端口，但是通过使用不使用机械密封的AirSeal?端口（ConMed，Utica，NY），该技术得到了增强，该端口不使用机械密封，并且在使用时将保持气腹和手术暴露通过一个端口的两个单独的仪器。另一种进入策略是采用开放式技术进行初始端口放置，该端口在某种程度上更接近疝气或先前的瘢痕。除了最初的访问权限之外，此端口还可用于后续的网格插入。如果端口位置不太靠近网格边缘，则其相对靠近缺陷的位置最终将被网格覆盖，从而无需筋膜封闭。也可以通过首先使用所有5mm的端口进行粘连溶解，然后将第二个10–12mm的端口放置在将要放置网片的边界内或穿过疝缺损本身来完成该策略。如果将覆盖在疝囊上方的皮肤用于端口和/或网状放置，请考虑关闭皮肤以防止浆液漏出，因为LVHR后疝囊内的浆液瘤很常见[9]。腹壁一侧的三个端口最常用。对于中线疝气，我通常将第一个端口放置在左上象限中，两个工作端口均匀地放置在其下方。随着被粘连物覆盖的区域的增加以及较大的缺陷/网孔，将孔口也放置在腹部的另一侧更为普遍和必要。通常，需要两个额外的端口，但是，如果缺陷和/或网格足够大，则第三个端口也将放置在相对的一侧（图7.1）。这些额外的端口不仅用于解剖，而且还经常用于网格固定。在我的实践中，我仍然看到患有近来复发性疝的患者，其网孔向与端口位置相对的腹部一侧移位，从而使缺损边缘紧靠同侧的网孔边缘。可以简单地将端口放置在腹部的另一侧，以允许使用更大的网片，更准确的放置方式和更好的固定方式，从而降低疝气复发的风险。图7.1腹腔镜腹疝修补术的典型端口位置。患者左侧的端口通常是唯一需要的端口。对于较大的缺损和较大的网格，必须在患者的右侧放置额外的1-3个端口。X=10–12mm，x=5mm，*=对于需要右侧端口的情况，根据所需任务使用1–3个端口。最常见的是，使用两个额外的端口3
黏附裂解
手术的这一部分可能是腹腔镜腹侧疝修补术更具挑战性的方面之一。通常，我考虑两种类型的粘连-获得性和解剖性。在先前的外科手术，外伤或某些类型的腹腔内炎症过程后，会获得获得性粘连。解剖粘连是自然发生的腹膜韧带，例如脐带和镰状韧带。重要的是，疝气周围的大面积区域应无粘连，以评估是否存在其他未曾怀疑的疝气缺损，并具有足够大的区域以在腹壁附近放置适当大小的网孔。确实，这通常要求从前腹壁溶解所有粘连，特别是对于中线疝。甚至原发性中线疝缺损也与脐带和镰状韧带相邻，我认为应在放置网片之前将其切除。取下这些韧带时，我从脐部开始，然后进行头颅和头畸形，使韧带附着在最厚的地方，通常在膀胱的下方，在韧带的上方。在下部，这种解剖通常一直进行到耻骨联合处，使库珀的韧带在两侧暴露。更好地，根据疝缺损与剑突的接近程度，对剑突进行手术或在剑突上方进行解剖。腹膜外脂肪尽可能靠近侧向附着物移动，以最大程度地减少网片和腹壁之间的脂肪量。与获得的粘附力相反，在谨慎地少量使用能量的情况下，取下脐带和镰状韧带时，无意造成热损伤的风险较小，因此通常会更自由地使用能量。例外是在膀胱附近。术前放置三通膀胱导管通常很有帮助，并用它将无菌水或盐水注入膀胱，从而使边界易于观察，并有助于避免意外伤害。通过钝性和尖锐的解剖去除获得的粘连，并尽量减少使用能量来止血。良好的可视化至关重要，并且对于更密合的粘连，必须对仪器尖端进行精确的精细电机控制。重要的是要认识到，随着将腹腔镜器械进一步放置到端口中，器械轴上的支点朝着手柄移动，从而导致器械尖端的精细电机控制更加困难[10]。解决方案是使用更长的仪器，用两只手在仪器上稳定尖端，和/或将另一个端口靠近目标。例如，当使用不带电的剪刀溶解越来越远离端口的粘连时，有时需要在安全的位置抓紧粘附在腹壁上的组织，将抓紧器锁定，并请助手贴上柔和的牵引力。然后将两只手放在较长的剪刀上，以改善剪刀尖端的精细运动控制，并且可以在该区域完成粘连。同样重要的是要注意，非常靠近端口部位的粘连也会引起精细的电机控制问题，特别是因为粘连通常与观察范围成奇数角，有时甚至是镜像。在粘连过程中使用能量源是可以接受的，但是所使用能量类型的基础知识将有助于减轻与其使用相关的风险[11]。例如，超声能量设备通常用于此目的，但是与其使用相关的热量不应被低估。使用后，但在处理敏感组织（例如胃肠道）之前进行短暂冷却，将有助于避免肠热损伤。如果担心肠会受到热损伤，则应强烈考虑在可疑的损伤区域使用某种缝合线。与致密且涉及肠的粘着相比，脆弱且不涉及肠的粘着的风险较小。因此，外科医生应根据粘连的相对危险度和难度来调整其人体工程学，能量的使用以及对手术区域的可视化。众所周知，附着困难的一种情况是它们位于腹壁的前部和内脏之间（在疝囊内），尤其是相对较小的缺损。由于腹膜内入路，腹腔镜进入这些粘连处受到限制，腹膜内入路是大疝囊和口旁疝经常发生的情况。这些在技术上具有挑战性的情况有时需要将端口放置在腹部的另一侧，或者采用混合开放方法，并在困难区域附近放置切口。同样，应非常小心地使用靠近GI或GU道等关键结构的能源。4
测量缺陷
注意缺陷的大小和位置及其形状，将有助于确定最合适的网格尺寸和形状，以及缺陷是否适合闭合。有许多可用的技术，没有数据显示一种方法优于另一种方法。然而，重要的原理是要认识到，在腹部外侧，皮肤上进行的测量将比从腹腔内部进行的测量大。这种差异通常为1-2cm，但随着肥胖，疝囊增大以及腹膜腔被完全吹气而增加。从腹腔内部测量缺损时，重要的是要在垂直和横向方向上测量缺损的最宽位置，而不会使轴倾斜。这可以通过使用分别在12点和6点，然后3点和9点的位置放置的脊髓针，同时使用缝合线，脐带或直尺从内部测量缺损尺寸来实现。不论采用何种方法测量缺陷，缺陷的大小和位置均应记录在操作说明中[7]。5
消除缺陷
如果仅考虑用网格覆盖缺陷的物理原理，很明显，施加在网格上的压力会随着网格：缺陷比率的增加而增加。随着该比率的增加，网孔和固定的强度变得越来越重要。因此，闭合缺陷将降低施加在网格上的压力，并降低网格的重要性和固定强度。举例来说，用20×30cm网眼覆盖的脐部直径为1cm的缺损将使固定强度几乎不相关，而用10×10cm网眼修补的10×10cm缺损将高度依赖于固定强度为了防止复发。这些极端的例子说明了基于网孔：缺陷尺寸的比率，网孔所经历的力的变化。然而，复杂的术中缺损大小，无论是否闭合，都不能预测缺陷闭合是否全部或部分失败。此外，就固定强度而言，组织向内生长的可变贡献也是不可预测的。因此，就估计网格：缺陷比率而言，最好将缺陷闭合和组织向内生长的贡献降到最低，并且将网格的大小设置为好像缺陷没有闭合，组织向内生长最小。在临床上，已经发现缺陷闭合对LVHR的结果具有可变的影响[12-14]。外科医生将在术中利用这些知识的最终用途，同时牢记患者的目标和在某些情况下的风险承受能力。图7.2说明了网格：缺陷比率的这一一般概念，它与已知的复发危险因素有关。6
选择网格
尽管对网格属性的详细说明不是本章的目标，但我将重点介绍一些重要的功能，这些功能可能有助于外科医生选择网格。疝气假体有许多特性。其中，力量可能是最重要的。外科医生和制造商经常将重量作为力量的替代。尽管这是一种合理的方法，但缺乏上下文和标准定义存在许多陷阱。疝气网片最常见的表达方式是克/平方米。比较假体时，重量/面积度量是有效的，只要网格由密度相似的材料组成即可。但是，许多假体是由不同密度的不同聚合物制成的，其中一些含有可吸收成分和永久成分。就疝气复发而言，永久成分可能是最重要的。考虑最近的制造商召回的PhysioMesh?（美国俄亥俄州辛辛那提市的Ethicon公司），其中永久性聚丙烯的重量仅为28g/m2。该网眼正经历强度破坏，由于来自欧洲的实际数据（图表的象限）被从市场撤出），固定量和强度不断增加，如果要避免复发，网眼：缺陷比率将变得更加重要。在低风险情况下（图形的左下象限），固定和网格大小变得不太重要。没有绝对值，因为相对风险对指导外科医生进行网状和固定选择非常重要。与此相比，Marlex?和Prolene?筛网的重量约为95g/m2，目前流行的“轻型”筛网（如Bard的SoftMesh?，Ethicon的ProleneSoft?和Atrium的ProLiteUltra?）均约为45–50g/m2，众所周知，假体在可能需要桥接的各种情况下表现良好[16]。由于强度数据不是普遍可用或以一致的方式获得的，因此不容易进行比较。然而，随着缺陷尺寸的增加，用越来越轻的聚丙烯网孔桥接缺陷将更可能失败。而且由于这些关系可能不是线性关系，患者的特征是可变的，并且宿主组织的反应是不可预测的，因此没有一个临界点应针对特定尺寸的缺损使用一种尺寸/强度的网格。因此，对于缺损和网格分别没有特定的尺寸和强度截止值，避免使用超轻型网格桥接大缺损的情况仍然是合乎逻辑的，特别是在肥胖患者中[17]。图7.2沿X轴绘制了已知的复发风险因素，沿Y轴绘制了预期的复发风险。随着风险因素（先前维修的次数，肥胖，缺陷大小）总数和个体价值的增加，预计复发率会增加。随着固定量，强度和网格/缺陷比的增加，复发率有望降低。在危险因素较高的情况下（右上）7
网格插入和放置
通过小切口插入大网格可能很困难。通常，网孔越大且越硬，则将其放置在腹膜腔中越困难。较大的假体通常需要在移除端口后通过端口现场放置。将网拉入，而不是尝试将其推入端口和/或端口站点，这很有用。要拉动网格，请向后穿过10-12mm的端口插入合适的锁定抓手，然后取下端口，这将使仪器的尖端从端口位置伸出。然后可以抓住并拉紧网片。建议在释放网片和重新调整抓紧器之前重建气腹，因此可以在直视下进行。通常可以通过端口本身放置较小尺寸的网格。必须小心并避免使用过多的力，因为随后通过端口释放会导致器械尖端不受控制地进入腹膜腔，并无意中损坏腹腔内器官。将网孔插入腹部后，必须将其准确放置在腹前壁上。可以在插入之前将缝合线放置在网孔的中心，然后将缝合线拉过覆盖区域中心的皮肤，并在网孔固定到腹壁的同时保持在适当的位置。一旦固定完成，就可以去除缝合线[18]。在基点（12、3、6和9点钟位置）预先放置缝合线是一种常用的技术。一些将缝合线放置在网眼的角上，但是这些角通常不在最靠近缺损的网眼的位置，在此处需要更强的固定。然后通过相应的刺切口将其拔出，然后提起以使网片向上到达腹壁，覆盖缺损。然后，在适当放置其他固定装置的同时，可以将其固定或绑紧。当前有两种设备可用于协助网格放置。AccuMesh?设备（明尼苏达州明尼阿波利斯的美敦力公司）可以帮助插入和放置，并利用可折叠的框架，通过可释放的挂钩将网状物固定在其上。随着框架的折叠和网的滚动，将其插入腹膜腔。然后打开框架，展开框架。框架/网孔可以用铰接轴进行调节（四个自由度），并以适当的方向保持在腹壁上，同时用机械固定装置和/或缝合线将网孔固定到腹壁上。然后通过拉动手柄上的杠杆将设备从网格中释放，然后将其卸下。然后可以适当放置其他缝合线。EchoPS?设备（CRBard；华威，RI）利用了两个部分。网格滚动装置有助于插入，在取回管道并将其拉过覆盖区域的中心（通常是缺陷的中心）后，将连接到网格的气球框架充气，然后将网格与网格平齐腹壁。当使用机械固定装置和/或缝合线将网状物附接到腹壁时，将装置/网状物保持绷紧。然后通过用抓紧器通过套管将其简单地拉出，即可对框架进行放气和取下。然后在适当的地方放置其他全厚度缝线。这些设备如图7.3所示。最近发布的是一种由镍钛合金制成的新型可扩展框架，而不是气球[19]。与基于气球的框架相比，此Echo2（Bard，Inc.，沃里克，RI）设备的步数更少，并且可以完成相同的任务（图7.4）。8
网格固定
网格固定有两种类型。第一个是外科医生如何将网格连接到手术室中的组织，第二个是身体如何将网格连接到组织，作为愈合过程的一部分。迄今为止，尚无一致的数据表明一种固定方法优于另一种固定方法。穿过网孔的全厚度锚固缝合线以及除皮肤和大多数皮下组织外的腹壁所有层被认为是所有外科手术固定方法中最坚固的[20，21]。市场上有各种机械锚固设备，其中大多数是类似于螺丝的螺旋形紧固件。一种紧固件为“U”形，尖端处带有倒钩以将其固定到位，而一种类似于缝线，环绕组织和网眼，其末端连接起来类似于拉链。机械设备可以交付永久性紧固件和可吸收紧固件，具体取决于型号。这些类型的机械传递紧固件不如全厚度腹壁缝合线坚固，因为它们仅穿过腹壁肌肉和筋膜的一部分。没有一种固定紧固件引入装置的经证实的好处，而是通过球囊框架帮助将网筛散开并放置在缺损上方，并通过从缺损中心拉出的中央导管对另一根气囊进行充气，然后使用新的紧固件。不断被引入市场，以不断改善腹腔镜腹疝修补术的这一方面[22]。这些紧固件的例子可见图7.5。最终，在机器人辅助手术设备的使用者中变得流行起来，即使用各种缝合线类型以各种缝合模式和缝合深度将网状物连接至腹壁。由于该技术是手动的，并且手术环境不统一，因此未知这种固定方法最终将多么强大和可预测。此外，外科医生之间的缝线选择和缝线模式变化很大，充其量很难与现有的固定方法进行比较。但是，无论缝合线的深度和样式如何，它们都将很大程度上通过腹壁的部分厚度来放置，因此与全厚度缝合线相比强度不高[23，24]。图7.3网格引入和定位系统。（a）MedtronicAccuMesh?设备可帮助引入网格，使用可扩展框架展开网格以及使用具有4个自由度的铰接轴进行定位。（b）BardEchoPS?设备使用单独的图7.4BardEcho2?设备使用了附件引入设备，并使用镍钛合金框架帮助将网筛散开并放置在缺陷上方。用附带的“吊装”缝线将网状物从缺损的中心向上拉至腹壁，在将网状物固定到腹壁后，只需用抓紧器将其穿过套管就可将其移除疝网固定显然是必要的，但并非没有并发症。全厚缝合线可能会导致需要注射触发点和/或缝合线的长期疼痛，而螺旋钉会导致术后肠穿孔，粘连和其他疝气缺损[25-27]。可吸收（Optifix?，巴德，沃里克，RI）（d–f）螺旋紧固件，（（d，e）Absorbatack?可吸收和ProTack?permanent，美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州；（f）CapSure?，巴德，Warwick，RIpermanent）长期疼痛尚未显示出与腹腔镜部署的部分厚度的紧固件或全层缝线明显相关[28]。图7.5网格固定产品。（a）永久性缝合线式固定（FasTouch?，通过外科手术，以色列阿米尔姆，以色列），（b）“U”形紧固件，可吸收（SecureStrap?，Ethicon，辛辛那提，俄亥俄州），（c）带刺指甲型紧固件，为了避免永久固定方法可能引起的术后并发症，已开发出可吸收的固定装置，这种装置在外科医生中很流行。由于当前可用的可吸收紧固件需要长达一年的吸收时间，因此通过神经放置的可吸收紧固件不太可能允许吸收后的神经再生和愈合。而且，考虑到已经放置了数百万个永久性螺旋钉，并且通过成功缓解疼痛而去除的稀有性，钉痛的发生率极低。丹麦于年发表的一项研究对例LVHR患者进行了检查，结果显示与可吸收的粘着剂相比，永久性粘着剂对长期疼痛无影响[29]。另外，可吸收的紧固件被认为不太容易粘附。然而，在猪模型中，在术后4周发现永久性和可吸收的螺钉型紧固件的粘附力相等[30]。但是考虑小肠，这是完全生物相容的。小肠会自行黏附，这很可能是由于组织创伤所致。当然，对固定点的粘附可能与与暴露于肠的紧固件的轮廓有关的组织损伤有关，而不是与紧固件的吸收性或原材料有关。此外，从长远来看，仅可吸收固定将依赖于组织整合作为网状固定的唯一方法。由于宿主组织的反应是不可预测的，因此长期固定的强度将更加可变，并且网孔/缺陷比率变得更加重要。确实，至少有一项对丹麦例患者的研究表明，使用可吸收性紧固件而不是永久性紧固件时复发率更高[29]。宿主对异物的反应也将在术后期间将网状物固定到腹壁前壁。但是，与放置在手术室中的手术固定相比，该过程的可预测性要差得多。随着胶原蛋白在网孔的整个间隙中的沉积和重塑，更大的接触表面将增加网孔固定的组织结合方面的整体强度。用网抵着组织平坦地闭合缺损而不会弯曲，将获得更大的接触面积。9
网格覆盖
外科医生普遍关心的是防止复发所需的最佳“重叠量”。该术语是指缺陷边缘与覆盖缺陷的网格边缘之间的距离。这个概念的问题在于，该距离是在非线性环境中使用的线性度量，并且没有考虑网格固定技术/位置和组织向内生长。尽管如此，已经显示出增加重叠与降低复发率有关[31]。一个更好的观点可能是考虑网孔尺寸与缺损尺寸的比率，固定件的类型和相对强度以及有关患者体重和脂肪分布，活动水平，疝缺损的尺寸和位置的临床情况，以及缺陷是否闭合。由于目前无法测量这些因素的相对重要性，甚至无法在手术室中进行精确测量，因此外科医生应根据所有这些因素来确定筛网的尺寸，而不仅仅是考虑两者之间的厘米数。缺陷边缘和网格的边缘。举例来说，施加在覆盖10cm圆形缺陷的网格上的力不同于4cm缺陷上的力。如果使用相同的固定技术将两个大小的缺损都覆盖有5cm重叠的网孔，则覆盖10cm缺损的网孔将在固定点处承受更大的力，并且从理论上讲，其复发风险要高于固定点。尽管有5厘米的“重叠”，但仍有4厘米的缺陷。因此，已知的复发风险因素，例如更大的缺损尺寸，肥胖和疝的复发性质，应要求更高的网格：缺损比率，以尽我们最大的能力缓解复发风险，如图7.2所示。[32]10
退出腹部
手术结束时，人们常常会松一口气，经过一段时间的集中注意力后，这是人类的一种自然趋势。尽管与疝气修复本身无关，但重要的是在退出腹部之前仔细检查一下清单（表7.2）。首先，寻找任何持续的出血。这将需要在腹膜腔周围进行有意识的观察，特别是在已经超出视野的相关区域中。最终检查的顺序和努力将根据临床情况而有所不同。通常建议在操作报告视图中指定最终检查或完成检查的原因。为了检查下面的区域是否有活动性出血，可能需要将至少部分血凝块排空，使血凝块覆盖的区域看起来很厚。下一个检查区域应该是胃肠道，尤其是粘附分解涉及的区域。检查的强度取决于外科医生的判断和对手术的了解。另外，在拔除套管后，应通过腹腔镜检查所有端口部位，以检查是否有被套管刺穿的出血，以及是否需要筋膜闭合[10]。最后，可以在排空气腹时检查网片，以确保腹膜内内容物不在网片和腹壁之间滑动。虽然最终检查的顺序和努力程度会根据临床情况而有所不同，但通常最好将其规定在手术报告中。11
结论
腹腔镜腹侧疝修补术的选择应来自一种算法方法，该算法应将患者的目标和特定的临床状况放在重要性的首位。进行LVHR的选择不应仅基于使用特定手术器械的意愿而做出。一旦做出选择，应使用基本的腹腔镜技术完成粘连，包括使用适当的人体工程学技术，谨慎/小心使用能量装置以及粘连完成后检查胃肠道。仔细评估疝气应包括手术暴露和检查缺损及周围腹壁，以寻找隐匿性疝气，并允许将适当大小的筛网平放在腹壁上。例如，中线疝可能有3厘米的穿孔圆形缺损，但可能与直肌5横x垂直8厘米的周围椭圆区域有关。腹壁缺损应视为腹直肌之间的椭圆区域，而不仅仅是腹部内容物可以通过其突出的穿孔缺损。闭合缺损将增加网片所接触的表面积，并降低血清肿率，但尚未显示出改善诸如复发的长期结果。与其使用“重叠厘米”的线性度量来选择网眼尺寸，不如考虑网眼：缺陷比率，对于较高的复发风险病例（例如更大的缺陷，肥胖患者和复发性疝气），倾向于使用更高的比率。。固定的数量和类型取决于缺陷的大小以及缺陷是否闭合。与闭合的较小缺陷相比，较大的固定缺陷应使用更牢固和增加的固定量。参考：1.LeBlancKA,BoothWV.Laparoscopicrepairofincisionalabdominalherniasusingexpandedpolytetrafluoroethylene:preliminaryfindings.SurgLaparoscEndosc.;3:39–41.2.EarleD,SeymourN,FellingerE,PerezA.Laparoscopicversusopenincisionalherniarepair:asingleinstitutionanalysisofhospitalresourceutilizationforconsecutivecases.SurgEndosc.;20(1):71–5.3.AritaNA,NguyenMT,NguyenDH,BergerRL,LewDF,SuliburkJT,ale.Laparoscopicrepairreducesincidenceofsurgicalsiteinfectionsforallventralhernias.SurgEndosc.;29(7):–80.转载请注明：http://www.shuboglasses.com/jxftyy/6980.html
