年6月,四川攀枝花一名42岁的中年妇医院做完剖宫引产手术后,腹痛持续四个月之久。医院进行六次治疗后,最终还是在疼痛的折磨中不幸离世。
然而,法医在对尸体进行病理解剖时,在死者的小肠肠腔内竟然发现三块纱布。
从袁平秀腹中取出的三块纱布
这是怎么回事呢?
女子的死亡跟纱布有关吗?
◆◆事件回顾◆◆女子引产后纱布留体内,腹痛死亡
年5月底,尹江的妻子袁平秀到医院住院进行引产手术。年6月6日,医院对袁平秀实施剖宫取胎术和子宫次全切切除术。
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然而,从手术之后,袁平秀出现腹痛不止的症状,吃什么吐什么。经过天的疼痛,袁平秀最终没能挺过去。
尸检报告:死者体内有3块纱布,比A4纸大
一个剖宫引产手术怎么会导致妻子腹痛死亡?为查明妻子的死因,尹江申请对袁平秀进行尸体病理解剖检验。根据尸检报告,法医在袁平秀的体内找到了三块纱布。其中一块纱布位于小肠肠壁破口处,另外两块纱布位于小肠肠腔内。每块纱布摊开,比A4纸还要大很多。
司法鉴定意见显示,袁平秀的死亡,主要因为肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎导致的感染性休克死亡。
然而,在医院的手术记录单上,却写道“彻底止血,生理盐水冲洗盆腔干净,清理腹、盆腔干净,清点纱布器械无误”。
医院:难保后来没做手术
既然“清点纱布器械无误”,那隐藏在袁平秀体内的三块纱布来自何处?
对此医院院长、法人胡晓锋表示,医院做过手术,但对于三块纱布是怎么滞留在患者体内她并不清楚,“我医院做没做手术”。
原来,袁平秀在医院做完手术后,因腹痛不止,又医院、医院医院6次入院治疗。直到年10月30日,医院ICU病房死亡。医院经过数月诊疗,都没能发现隐藏在患者体内的三块纱布。
攀枝花市卫计委副主任李永祥表示,“袁平秀在医院做的是引产手术,而尸检报告显示三块纱布是在死者肠腔里发现的,从医学的角度解释不清楚。如果尸检发现纱布在腹腔里,那就是这台手术留下的,但到了肠腔,我们不敢轻易下一结论。”
医院、卫计部门互相推诿医院和卫计部门的种种回应,尹江十分不满。妻子死亡后,他曾带着司法鉴定书找过医院和攀枝花市西区卫生局讨要说法,但得到的回复却是双方各自对责任的推卸。
医院院长胡晓锋(左一)和袁平秀家属
袁平秀死亡后,攀枝花市西区卫计局于年12月26日下发通知,要求医院停止开展妇产科业务。除此之外,没有再采取其它任何措施。
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案件最新进展:
经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定,被定性为一级甲等医疗事故。责令吊销攀枝花医院《医疗机构执业许可证》;吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》;吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》;吊销巡回护士周燕《护士执业证书》;暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动。
攀枝花市卫生和计划生育委员会对攀枝花医院医疗事故调查处理情况进行了通报:
市卫生计生委成立调查组,本着客观、公正的原则,依法依规对攀枝花医院医疗事故进行了全面的调查,根据调查情况,结合省市专家分析意见、市医学会医疗事故技术鉴定专家咨询意见,得出调查结果并作出处理,现将相关情况公布如下:
一、调查结果
(一)死者袁平秀肠道内纱布系年6月6日在攀枝花医院行“剖宫取胎术”时遗留,最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故,攀枝花医院承担主要责任,医院医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施,承担轻微责任。
(二)攀枝花医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任,胡晓峰医生负次要责任。
(三)攀枝花医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中,未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任,文莉琼医生负次要责任。
(四)西区卫生计生局存在对攀枝花医院监管不到位的问题。
(五)经核查,攀枝花医院、手术医护人员具有相应资质,无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救,按照相关规定,不属于超范围执业。
二、处理意见
市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规作出以下处理:
(一)责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花医院及其涉责医务人员作出处理。
1.吊销攀枝花医院《医疗机构执业许可证》。
2.吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。
3.吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。
4.吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。
5.暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。
(二)市卫生计生委对承担轻微责任的医院作出处理。
1.警告。
2.按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》,记4分。
3.医院对涉责医务人员给予处理。
(三)责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设,强化对辖区医疗机构的监督管理;依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。
市、区两级卫生计生行政部门按照市委、市政府要求,深刻吸取教训,举一反三,在全市卫生计生系统开展医疗安全专项治理工作,切实维护人民群众生命健康。
攀枝花市卫生和计划生育委员会
年1月11日
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来源:人民日报、中国之声、上游新闻
责编:康励
编辑:丁婉琳
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