提到葡萄，你会想到什么？
医学名词中就有很多和葡萄有关，例如妇产科中有一种病理妊娠：葡萄胎。
葡萄胎是发生在胎盘部位滋养细胞的一种疾病，又称为妊娠滋养细胞疾病。其表现是大多数情况下宫腔内没有胎儿，只有水泡样组织，水泡样组织中间有特定的结缔组织，将水泡连在一起，形似葡萄，因而得名。
该病多发生在育龄期妇女，恶变率为14.5%，正确及时的诊断处理，对于患者病情愈合及提高生活质量有着十分重要的意义。
本文将对临床中经常出现的葡萄胎误诊病例进行分析，以期帮助医生提高对该病的认识，及时正确诊断葡萄胎。
误诊病例及分析
1误诊为过期流产
患者，女，26岁，曾产1子，有流产史，无葡萄胎病史，停经3个月，有早孕反应。停经后5～7周内尿HCG阳性，诊断为早孕，未作进一步检查。
后因阴道流血医院就诊。
妇科检查宫口闭，未见组织物堵塞，子宫明显小于停经月份，双附件正常。尿HCG阳性，B超提示孕囊变形。
入院诊断为过期流产。
住院后行急诊刮宫术，术中刮出多个直径为0.2～0.5cm的小葡萄状物。术后修正诊断为葡萄胎。
误诊原因分析：
①葡萄胎最常见的体征是子宫异常增大，病例中子宫小于停经月份，临床体征不典型，可能是因水泡退行性变停止发展的缘故
②尿HCG呈阳性，但未作血HCG动态分析。
从理论上讲，HCG值高于正常妊娠水平应首先考虑葡萄胎；HCG值低于正常水平则考虑流产。
③因水泡小，宫腔内无明显积血，B超分辨率低，蜂窝状结构及点片状强回声不明显，也无明显落雪状图像，仅能提示胚囊变形，往往需清宫后肉眼辨别及术后病理检查确诊，术前诊断比较困难。
2误诊为先兆流产
患者，女，25岁，未婚，因停经68天，阴道流血25天就诊。
患者诉停经后1月余有厌食、恶心等早孕反应，自测尿HCG阳性。25天前无诱因开始出现阴道流血，量少，偶有下腹部胀痛。
到当地卫生院就诊，查B超示“宫内无回声区”，诊断“先兆流产”，予口服药保胎治疗，症状未见缓解。
后因突发阴道流血增多，多于月经量，伴下腹隐痛，于保健院门诊就诊。
急查B超示“宫内混合性回声（蜂窝状）43mm×27mm，右侧卵巢囊性包块31mm×26mm”。
妇科检查发现子宫前位，增大如孕10周，双侧附件未及异常。查血HCGmIU/ml。
诊断为葡萄胎，于手术室行无痛负压吸刮术。
误诊原因分析：
①葡萄胎和先兆流产在临床表现上均表现为停经史、不规则阴道流血等，容易相混淆。
不典型的葡萄胎多数子宫增大与停经月份相符，B超图像可仅为无回声区，对临床诊断造成很大困扰。
②近年来随着临床诊断技术提高，尤其是B超和血HCG测定敏感性的提高，葡萄胎的诊断得以提前到孕8.5周～12周。
与之相应的临床症状也发生了变化，原就诊时子宫增大、贫血、妊娠剧吐、先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及27%，现在降为28%、5%、8%、1%，增加了临床工作中确诊的难度。
3误诊为稽留流产
患者，女，32岁。停经50天，无阴道出血及腹痛，于5医院就诊。
妇科检查外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫前位，增大约孕7周大小，双附件无异常。B超检查提示：早孕，胚胎停止发育。
经术前准备在门诊行无痛人流术，手术顺利，肉眼检查清宫后组织，术后送病理。病理报告示符合妊娠，术后珍断为稽留流产。
后因停经35天，阴道不规律出血12天，于同年9月再次就诊，B超提示双侧卵巢囊肿。门诊诊断：①早孕？②完全流产③卵巢囊肿。
复查B超子宫内外仍未发现孕囊，予以清宫术。病理诊断发现水泡状胎块，诊断葡萄胎。
误诊原因分析：
①葡萄胎发病率相对较低，临床上未能引起足够的重视；
②该患者停经才50天，葡萄胎的典型症状减少，B超检查也无葡萄胎的典型表现；
③未连续检测血清HCG水平。
4误诊为子宫肌瘤
患者，女，47岁，孕３产２，无特殊病史，停经２个月，后出现阴道少量出血，淋漓不尽。
于９月在当地卫生院行Ｂ超检查：子宫增大12.5cm×9.3cm×10.5cm，肌层回声不均，后壁见范围9.2cm×7.7cm稍强回声，以“子宫肌瘤”医院。
妇科检查：外阴经产型，阴道畅，宫颈轻度糜烂，子宫体增大如孕４个月大小，质地中等，双侧附件区未触及异常。
于同年10月以“子宫肌瘤”医院行开腹手术，术中发现右侧卵巢囊肿样改变，左侧未见异常，遂行全子宫切除术＋右附件切除术。
术后病理报告：宫内水泡状胎块（部分浅肌层可疑浸润），慢性宫颈炎，右卵巢未见异常。
后查β－HCG：Ｕ/Ｌ，病理切片会诊后诊断为：侵蚀性葡萄胎Ⅲ期。
误诊原因分析：
①此患者年龄47岁，处于围绝经期，此阶段女性极易发生月经周期紊乱，即使出现停经史也往往会被临床医生误认为是功能失调性子宫出血，从而忽视妊娠方面的检查；
②此患者丈夫已结扎，且追问病史自其丈夫结扎后再无妊娠史，男性结扎术后复通几率低，从而使得临床医师忽视了妊娠相关疾病的检查；
③葡萄胎Ｂ超检查往往有特征性表现，如落雪状改变，蜂窝状改变或者宫腔内可见无回声杂乱回声伴有丰富血流信号等。
一旦Ｂ超发现类似改变后，大多通过刮宫术后病理检查可明确诊断。此患者仅在当地卫生院行Ｂ超检查，未复查。
误诊原因总结
由以上病例及分析可以看出，葡萄胎极容易与流产误诊，误诊原因可总结为以下几点：
①葡萄胎发病率相对较低，临床上未能引起足够的重视；
②葡萄胎的典型症状少，与各种类型的流产较易混淆；
③药物流产广泛应用，医院未能严格掌握药物流产适应证，不进行B超检查即用药，对于排出物没有仔细检查，造成漏诊和误诊;
④某些患者生育心切，对于妊娠过程中出现的异常情况，拒绝检查，盲目保胎，延误诊断。
如何避免误诊？
不典型葡萄胎和流产的表现如此相似，常困扰临床医生，因此二者的鉴别十分重要。
1、对停经后阴道流血来就诊患者，一定要检查出血的来源、原因，然后作出诊断；
2、对暂不能确诊的患者应进行血HCG的动态分析；
HCG值高于正常妊娠水平应首先考虑葡萄胎，低于正常则考虑流产。
部分性葡萄胎血HCG值可能并不十分高，而自然流产时间较短的患者其血HCG也还未降至正常，对于这两者的血HCG量是否具有明显差异，目前国内无相关报道，需进一步总结。
3、国外有学者对完全性葡萄胎患者外周血中的CA、CA19-9、CA15-3、CEA指标进行检测。
研究发现CA19-9由羊膜细胞而非蜕膜产生，完全性葡萄胎者缺乏羊膜，故其血浆浓度明显低于流产患者，且CA19-9在整个孕期母体血浆浓度变化不大。
因此可将孕期母体CA19-9血浆浓度变化作为鉴别手段。
总而言之，医生在诊断过程中一定要多方考虑，规范治疗，不能只凭经验盲目定论，否则会给患者造成不可挽回的后果。
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