全面10种儿童发热伴皮疹疾病鉴别要点

来源：腹痛原因时间：2019-1-11

HAOYISHENG导语

儿童发热时常常伴有皮疹，病因多为感染或过敏性因素，但皮疹表现形式多样，给临床诊治造成困难。本文介绍一些常见儿童发热容易伴发皮疹的疾病其皮疹的主要特点，希望有助于鉴别

常见感染性

疾病

1.幼儿急疹

(1)皮疹特点

皮疹呈淡红色斑疹或斑丘疹，直径1～3mm，周围有浅色红晕，压之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痒。皮疹1～2日内完全消失，不脱屑，无色素沉着。

(2)鉴别要点

皮疹大多数出现于发热3～4日，体温骤退后，少数在热退时出现皮疹，是本病的主要特征；

皮疹由颈部和躯干开始，1天内迅速散布全身，以躯干及腰臀部较多，面部及四肢远端皮疹较少；

部分患儿可伴有颈部淋巴结肿大，尤以枕后及耳后淋巴结较为明显，热退后可持续数周才逐渐消退。

2.手足口病

(1)皮疹特点

典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，疱壁较硬，内有少许液体，可破溃，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。

(2)鉴别要点

皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布,皮疹分布特点具有诊断意义；

部分不典型病例为大疱性皮疹，伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。

3.麻疹

(1)皮疹特点

皮疹形态多为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，可融合成片。疹退后可留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2周后消失。

(2)鉴别要点

前驱期为发热至出疹（3～4天），起病急，以发热、卡他症状、咳嗽、声音嘶哑等为主要症状，起病后2～3约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（Koplikspots）；

患儿出疹时多于发热3～4天开始，持续3～5天；

皮疹出现具有明显顺序性，耳后-额面部-颈部-躯干-四肢-手掌和足底；

出疹期全身中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可轻度肿大，肺部可闻及少量干、湿啰音，亦可出现各种并发症；

4.风疹

(1)皮疹特点

皮疹形态为淡红色的斑丘疹，疹间皮肤无充血、手掌和足底常无皮疹，皮疹消退较快，不留色素。

(2)鉴别要点

临床表现为发热，皮疹从面颊部迅速（1天内）扩展到全身；

全身症状轻，多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大；

血常规白细胞总数正常或稍低，确诊有赖于鼻咽拭子培养分理出风疹病毒，血清特异性风疹IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体滴度等于或大于4倍升高；

多数风疹呈良性经过。

5.水痘

(1)皮疹特点

皮疹最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，数小时发展为丘疹，在数小时发展成充满透明液体的水疱疹，24～48小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，逐渐干瘪结痂，亦可破溃。预后不留色素沉着。

(2)鉴别要点

典型皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，其次头面部，四肢相对较少，手掌/足底更少；

伴有明显痒感；

可分批出现新的皮疹，高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，「三代同堂」，有助于鉴别。

6.猩红热

(1)皮疹特点

为猩红色弥漫细小斑丘疹，密集而均匀，压之退色，松手后恢复充血状，偶呈「鸡皮样」丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为「帕氏线」。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称「口周苍白圈」。皮疹于1周内消退，可有脱屑，严重者可有四肢、手掌及足底片样脱皮。

(2)鉴别要点

多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，草莓舌；

24小时内出疹，48小时内达高峰，体温更高，而后皮疹逐渐消退；

实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗链O多增高及咽拭子培养可见A组链球菌阳性有助于诊断。

7.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

(1)皮疹特点

皮疹为红斑样皮疹，逐渐出现松弛样水疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可见大片痂皮脱落，在口周留有放射状皲裂。其他部位的皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴有明显疼痛及触痛。预后可有糠状脱屑。

(2)鉴别诊断

发病急骤，皮损严重；

初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，皮损处有明显的触痛；

细菌培养多为金黄色葡萄球菌感染有助于鉴别。

常见非感染性

疾病

1.川崎病

(1)皮疹特点

为多行性红斑或弥漫细小斑丘疹，皮疹充血，发红，肛周皮肤发红，脱皮。口唇可有皲裂，手足硬性水肿和掌趾红斑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。

(2)鉴别要点

皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；

多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、草莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现。

2.药疹

(1)皮疹特点

皮疹形态多样，可表现为风团状皮疹，血管性水肿，猩红热样皮疹，多行性红斑，过敏性紫癜，固定性药疹等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。

(2)鉴别要点

出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况；

多为全身性出疹，有时伴有明显痒感，重者出现皮肤剥脱继发感染，需要仔细排除其他感染性因素导致的皮疹，密切结合实验室检查结果。

3.过敏性紫癜

(1)皮疹特点

初期为紫红色斑丘疹，针尖样大小，高出皮面，压之不退色，不伴有痛痒感，逐渐转为暗紫色，最终呈棕褐色消退，无色素沉着或脱屑。重者可融合成大疱伴出血性坏死，可有痛感。

(2)鉴别要点

皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；

皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；

皮疹为出血性皮疹，压之不退色。

注意

事项

1.皮疹是儿童疾病的常见症状，表现形式多样，常不典型，诊断时首先明确是何种类型的皮疹，考虑可能的出疹性疾病有哪些，具体用药情况及相关伴随症状，实验室的检查结果综合判断；

2.除上述典型疾病外，一些罕见疾病也可导致儿童发热伴出疹，如寄生虫感染，自身免疫疾病等，虽相对罕见但需要警惕；

3.药物性皮疹诊断最为不易，要注意仔细询问病史，用药情况，通常儿童容易引发皮疹的药物分为4大类：

解热镇痛药，如阿司匹林等(目前儿童退热推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚);

磺胺类药物；

抗菌药物，以青霉素类为主；

镇静安眠及抗癫痫药物，如苯妥英钠等。

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1.病例回顾

患儿，女，9岁，因「发热、头痛、精神差5天，腹痛4天」入院。

患儿5天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴精神差、头痛，以额头为主，热退可自行缓解，伴呕吐胃内容物5次，量少，呈非喷射性，无咖啡样物，4天前始出现腹痛，为脐周疼痛，当地诊治（不详）。

现无发热，头痛有所缓解，仍反复腹痛，偶有咳嗽，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞，无皮疹，今患儿精神差、气促，当地就诊，予「头孢曲松」输液后来我院。

患儿起病以来，睡眠、胃纳差，解黄色稀烂便，小便明显减少。否认有结核病接触史，有接种卡介苗。无生吃鱼生及疫水接触史。

查体：T35.5℃，P次/分，R35次/分，BP/63mmHg，Wt21kg，嗜睡状，皮肤可见花斑纹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，有鼻翼扇动，口唇干燥，咽充血，颈无抵抗，气管稍右偏，呼吸促，三凹征(+)，左肺叩诊浊音，呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，心音有力，律齐，无杂音，腹胀稍软，全腹压痛（+），肝右肋下5cm，质韧，脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音减弱。四肢凉，右踝部稍肿胀。毛细血管充盈时间5秒。病理征（-），脑膜刺激征（-）

辅助检查：外院彩超：下腹腔积液，左侧胸腔积液；血常规示：WBC6.45×10*9/L，NEUT%80.04%，Hb90g/L，PLT×10*9/L。

2.分析病情

（1）9岁女孩，起病急，发热，精神差，皮肤可见花斑纹，CRT5s，心率快，肢端凉，尿量少，考虑感染性休克。立即建立双静脉通路，完善血培养等检查，NS扩容、美罗培南、万古霉素抗感染等处理后，精神较前好转，生命体征相对稳定，皮肤花斑纹消退，CRT2s，尿量较前增多；

（2）患儿急性起病，有发热精神差等感染表现，出现休克，体查左肺叩诊浊音，呼吸音减弱，肝脏增大，考虑肺部感染、败血症可能性大；

（3）患儿彩超提示下左侧胸腔积液，腹腔积液，体查左肺叩诊浊音，呼吸音减弱，是否原发感染为金黄色葡萄球菌肺炎合并脓胸，进一步完善胸片、胸水常规、生化培养等检查。尚需排除支原体肺炎、肺结核，予完善肺炎支原体检测、PPD、胸水ADA检测；

（4）患儿有发热、头痛呕吐、精神差，热退后头痛缓解，神经系统查体无异常，暂不支持颅内感染表现。患儿有发热、腹痛，查体全腹压痛不剧，无明显肌紧张，考虑腹痛与腹膜炎所致；

（5）结果回报:分析检查结果，凝血功能异常、低蛋白血症、降钙素原、CRP明显升高，渗出性胸水示白细胞明显升高、多核细胞为主、糖明显减低，影像学结果提示双肺炎症伴双侧胸腔积液，用严重细菌感染可以解释检查结果异常（其余血培养、肺炎支原体、胸水培养、胸水ADA、大便常规、血淀粉酶、ASO、PPD试验、肝炎系列等检查未见异常）；

（6）追问病史患儿曾因面部红斑在皮肤科诊断过敏性皮炎，有过膝关节肿痛，重新查体面部可见少许红斑，结合浆膜炎，血常规示轻度贫血、尿常规提示肾损害，肝功能存在低蛋白血症，存在多个系统受累表现，考虑可能存在儿童SLE，予完善补体、抗核抗体等检查；

（7）结果回报

（8）最终确诊系统性红斑狼疮，予激素治疗后病情好转出院后专科随诊治疗。

3.病例总结

（1）学龄儿童，女性，以发热、精神差、头痛、腹痛起病，入院有休克表现，检查结果支持感染，如单纯按感染治疗，可能效果欠佳或延误原发病治疗；

（2）儿童系统性红斑狼疮的临床症状多种多样，可以某一脏器损害为表现，如误诊为脑炎、过敏性皮炎、血小板减少性紫癜、肾病综合征、结核性心包炎、类风湿病等。该患儿胸腹腔积液为主要表现，皮肤黏膜损害不明显，追问既往有关节肿痛病史，早期症状不典型，容易误诊；

（3）本病一般好发与20～40岁育龄女性，该患儿发病年龄小，相对少见，病情发展快，如多器官受累严重，则预后差。

4.系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systmiclupusrythmatosus，SLE)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物而造成组织损伤，临床上可出现各个系统和脏器损伤的表现，如皮肤、关节，浆膜、心脏、肾脏，中枢神经系统、血液系统等，女性发病明显多于男性，儿童也可患病。

（1）机制及临床表现

多因素参与，可能与免疫机制缺陷、遗传因素、环境因素、病毒感染、药物（青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等）等有关。

有多系统受累的表现，伴有发热、关节炎、胸膜炎、心包炎，伴有不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象、血小板减少、贫血、不明原因的肝炎、反复自然流产或深静脉血栓形成等，均应怀疑本病。

（2）诊断标准

诊断参照美国风湿病学学会分类标准分类：11项标准符合4项或以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断SLE。

（3）治疗

SLE的治疗比较复杂，需评估器官受累程度，一般药物治疗：NSAIDs可用于控制关节炎；抗疟药可控制皮疹及减轻光过敏，如羟氯喹；肾上腺皮质激素激素如泼尼松；免疫抑制剂：如环磷酰胺等。