李辰生郭晓波商亮单可树靖昌庆
通信作者：靖昌庆
本文来源?中华消化外科杂志年7月第16卷第7期-页作者单位医院胃肠外科
关键词结肠肿瘤；穿孔；周围脓肿；诊断；治疗
1临床资料
患者女，46岁，因间断性右髂区疼痛2个月余于年7月20日来我院就诊。医院行B超检查考虑阑尾脓肿，行抗感染治疗1个月，仍有高热。体格检查：体温39℃，右髂区膨隆，表面皮肤红肿，后腰背部皮肤肿胀，皮肤波动感，腹软，右髂区可触及一约8.0cmx5.0cm质地坚硬包块，有压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进。医院行CT检查：右髂区肠管占位性病变，伴周围淋巴结增大，腹膜后包块，考虑脓肿，胆囊内结节，右肾渗出改变。
门诊期间复查B超考虑升结肠癌后壁穿孔待查。腹膜后周围筋膜组织炎伴脓肿形成，腹腔未见明显积液，后腰部穿刺引流见脓性液体，给予置管引流。行肠镜检查：进镜90cm，可见黏膜环周不规则隆起肿块，表面覆盖污苔，伴糜烂出血，管腔狭窄，肠镜不能通过。升结肠活组织病理学检查为腺癌。门诊给予抗感染治疗1个月，体温正常，进无渣饮食。
患者于年8月21日，右藤区间断疼痛3个月余，抗感染治疗1个月收入我院。入院后检查：BMI18kg/m2；血常规：WBC8.7x/L、RBC4.3xl/L，Hb65g/L、PLTxl09/L；血清肿瘤标志物：CA.68U/mL、CA19-.8U/mL、CEA10.23μg/L、AFP1.3μg/L；肝功能：ALT10U/L、AST10U/L、Alb33.8g/L。复查凝血功能未见明显异常，大便常规检查未见明显异常。复查CT：考虑升结肠恶性肿瘤，并周围侵犯，累及腹膜、右侧腰大肌及回盲部，周围淋巴结转移；盆腔少许积液；肝囊肿。心电图、胸部X线片检查未见明显异常。
2多学科团队讨论
李辰生副主任医师：患者为中年女性，右髂区间断疼痛3个月余，已行抗感染治疗1个月。体格检查后，患者肠镜病理学检查结果为升结肠腺癌。初步诊断为：升结肠癌、不全肠梗阻、腹腔脓肿、贫血、胆囊结节。目前患者体温正常，进食流质食物，大小便正常，营养状况差，入院辅助检查已完善。
影像科医师：患者CT检查示升结肠及回盲部肠管不规则增厚，呈团块状，最大截面约5.5cmx5.4cm，增强不均质强化，病灶左后方与腰大肌分界不清；病灶左前方见大小约0.9cmx0.8cm的软组织密度灶，增强环形强化；病灶累及腰大肌及腹壁腹膜，周围肠管轻度扩张水肿，脂肪间隙浑浊，可见数个小淋巴结，较大者大小约0.6cmX0.5cm，环形强化。CT检查诊断：升结肠癌并破溃，周围淋巴结转移，腰大肌及腹壁受侵，腹腔脓肿，不全肠梗阻。见图1A。
肿瘤科医师：患者病史长，一般情况差，手术的风险较大。患者肠镜病理学检查结果为升结肠腺癌，初步诊断：升结肠腺癌并破溃，周围淋巴结转移，腰大肌及腹壁受侵犯(临床分期T4N1M0期)，腹腔脓肿，不全肠梗阻。可以给予XELOX方案化疗，使肿瘤降期，为手术治疗创造条件。
靖昌庆主任医师：患者病史长，病情复杂，行抗感染治疗1个月，腹膜后感染较前减轻，但是病灶周围肠管仍有轻度扩张水肿，患者目前CT检查显示病灶与周围组织(腰大肌、腹壁)分界不清，手术难以达到R0切除；患者营养状况差，术后愈合延迟、吻合口瘘的风险增大；可考虑先行新辅助化疗，抗炎治疗的同时改善患者营养状态，争取结肠癌R0切除，一期吻合。若患者化疗期间出现梗阻症状，急症行造瘘手术。
3术前讨论
患者行XELOX方案3周期化疗，同时给予抗炎治疗并改善营养状况。患者第4次入院：一般情况可，偶有腹痛，可耐受，目前有腹胀，感恶心、无呕吐，无发热。饮食差，睡眠可，肛门排气排便减少，近期体质量无明显变化。体格检查：腹部膨隆，有肠型，右季肋区可触及一约6.0cmx4.0cm质地坚硬包块，有压痛，无反跳痛，右肾区轻度叩击痛，肠鸣音活跃，移动性浊音阴性。血常规：WBC8.7xl09/L、RBC4.6x1/L、Hb82g/L、PLTxl09/L；血清肿瘤标志物：CA.68U/mL、CA19-.8U/mL、CEA6.88μg/L、AFP1.87μg/L；肝功能：ALT20U/L、AST40U/L、Alb38g/L。凝血功能检查未见明显异常、大便常规检查未见明显异常。复查CT：结肠癌化疗后改变，升结肠壁增厚，较前减轻，盆腔多发淋巴结，较前减小；小肠梗阻；盆腔少许积液；肝囊肿。见图1。
单可树医师：患者为中年女性，升结肠腺癌行XELOX方案3周期化疗，同时给予抗炎治疗并改善营养状况。目前患者体温不高，腹胀，有肠型，有手术指征，术前检查已完善。
李辰生副主任医师：患者经过3个周期的化疗及营养支持治疗，一般情况改善；复查CT示升结肠及回盲部肠管不规则增厚，增强不均质强化，较前范围明显缩小；病灶左前方见大小约0.9cmx0.7cm的软组织密度灶，增强环形强化，较前略缩小；病灶累及周围腹膜增厚，周围脂肪间隙较前清晰。右侧腰大肌局部受累，与病灶分界不清晰，范围较前减小。患者目前体质量增加，BMI20kg/m2、Alb39g/L，达到改善营养状态，使肿瘤降期的目的。
靖昌庆主任医师：目前患者出现腹胀、肠型等肠梗阻症状，可以停止化疗，行手术治疗，手术争取R0切除，一期吻合。关于手术的必要性及风险性应向患者及家属讲明。
4手术治疗
患者完善相关检查后，患者及家属签署手术知情同意书，于年12月6日在全身麻醉下行右半结肠癌根治切除+腰大肌部分切除术。术中探查：腹盆腔有明显腹腔积液，肝脾、胃、大网膜、小肠及系膜、腹膜未见明显异常，升结肠肠壁增厚，侵及外膜，小肠明显扩张，升结肠肿瘤约6.0cmx5.0cm大小，浸润腰大肌，肠周可见肿大淋巴结(图2)。术后病理学检查结果：右半结肠黏膜慢性炎，近回盲部3.0cm结肠处黏膜下层、肌层及浆膜面均可见大量黏液湖，仅局灶区域黏液湖内见少量上皮细胞簇，轻-中度异型，考虑黏液腺癌化疗后改变(图3)。“上切线和下切线”、网膜及阑尾均未查见肿瘤。肠周淋巴结1/13枚查见黏液湖。腹壁包块病理学检查见黏液湖(图4)。免疫组织化学染色检测：角蛋白阴性。术后患者恢复良好，大小便正常。基因检测：BRAF基因错义突变。
5术后讨论
5.1鉴别诊断
该患者在门诊前曾以阑尾脓肿行抗感染治疗，在门诊复查肠镜和CT后，诊断升结肠腺癌，术后的病理学检查诊断为升结肠黏液腺癌。分析该病容易与其他疾病相混淆(阑尾脓肿、结肠腺癌等)的原因：(1)升结肠解剖毗邻较多(阑尾、卵巢等)，故临床症状易与其他疾病相混淆。(2)升结肠肿瘤与阑尾区炎性包裹在临床查体时常常都具有腹部包块、压痛及反跳痛；临床症状常常都有腹痛及腹痛后转移至右季肋区疼痛及发热史，恶心、呕吐等症状。(3)升结肠黏液腺癌，发病隐匿，早期无肠道症状，易被忽视，进展时容易破溃、穿孔或侵犯浆膜周围组织，引起的粘连与阑尾炎波及周围组织粘连所形成的包块难以鉴别。据国内文献报道，升结肠腺癌误诊为阑尾脓肿为20.8%?25.0%[1-2]。因此，在日常的工作中应注意结肠黏液腺癌与其他疾病的鉴别。升结肠黏液腺癌患者常有腹痛，黑便或者血便血的病史，包块较坚硬，如果继发感染或慢性穿孔可形成肿块且局部可有明显压痛，B超检查示包块呈“假肾征”，病变早期未向肠管周围侵犯，包块边界光滑，晚期或肿块较大者可引起病变部位以上肠管扩张，回盲部肿瘤有些患者可能以阑尾炎为首发症状，故对年龄偏大的阑尾炎患者应想到回盲部肿瘤可能性，尤其是有慢性腹痛、腹胀、大便习惯改变、贫血和诊断为阑尾脓肿者更应提高警惕，不管是否有此方面的症状。都应进行大便潜血检查，或者进一步进行肿瘤标志物、电子肠镜等相关检查。
5.2临床及病理学特点
结肠黏液腺癌是大肠癌的一个特殊病理类型，占所有大肠癌的10%?20%。除一般腺癌的形态基础外，还具有细胞内、外黏液成分，构成特征性的组织学结构。与非黏液腺癌相比，结肠黏液腺癌好发于40?50岁的中青年，更多发于升结肠，易向周围脏器组织浸润生长，易发生远处淋巴结转移；其根治性手术切除率低，术后复发率高，预后较差。这是或许与黏液腺癌分泌了芳香硫酸脂酶和溶菌酶，它们能够水解硫酸肝素上的硫酸基因和蛋白多糖分子结构中的N-乙酰氨基葡萄糖的连接，导致蛋白多糖的屏障结构破坏，从而使黏液腺癌易于浸润和转移有关[3]。
5.3治疗方式
由于黏液腺癌更容易发生深层浸润及淋巴转移，对其应该采用以手术为主的综合性治疗。对于早中期的应尽可能行根治或扩大根治性切除，对晚期患者可考虑术前新辅助化疗，使肿瘤降期，尽量达到R0切除，术后再予以辅助化疗等综合性治疗。有研究结果表明：结肠黏液腺癌根治术后应用FOLFIRI方案化疗比XELOX、FOLFOX方案可延长患者的无进展生存时间[4]；此外，结肠黏液腺癌化疗药物选择上，MSI-H和p53的过度表达水平对奥沙利铂与伊立替康的选择上也起到一定的作用[5]。本研究患者一般营养情况较差，对FOLFIRI方案耐受性较差，因此选用XELOX方案取得良好的效果。
术后针对该患者的组织标本及血液标本行基因检测，发现其BRAF基因错义突变，对西妥昔单克隆抗体潜在耐药，对瑞戈非尼潜在受益。BRAF基因作为Ras-Raf-MEK-ERK信号通路中上游重要调节因子在结肠癌的进展中起到了关键的作用[6]。Zlobec等和Ogino等[8]研究结果显示：BRAF基因的突变率在4%?13%，突变类型以VE常见，并且在肿瘤低分化、病理浸润深度程度深、淋巴结转移多的患者中多见。Lee等[9]认为造成BRAF基因突变型患者生存率下降的可能原因是BRAF基因在结直肠癌的“畸形隐窝灶→增生性息肉→锯齿状腺瘤→癌”途径过程中扮演着催化者的角色，其突变导致了MAPK通路的激活，协助细胞内信号的传递，促进癌细胞增值、永生化，限制了癌细胞的分化，增加了癌细胞的侵袭性生长有关。
此外，瑞戈非尼是一种口服多激酶抑制剂，在临床研究中，瑞戈非尼能够抑制数个促血管生成VEGF受体酪氨酸激酶，还可以抑制癌和肿瘤微环境中的多种激酶，包括VEGFRl?3、KIT、RET、PDGFR及FGFR。该药已经被美国药品食品监督管理局(FDA)批准认证，可以用于转移性结直肠癌的患者。用药时注意监测肝肾功及其他不良反应(手足皮肤反应、高血压病等)。
综上，结肠黏液腺癌是一种起病隐匿，病情复杂，恶性程度高，预后较差的一种疾病。其诊断及治疗，实现个体化治疗。
参考文献参考文献略
本文引用格式李辰生，郭晓波，商亮，等.巨块型结肠癌穿孔并周围脓肿的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志，，16(7)：-.DOI：10./cma.j.issn.-..07..
LiChensheng，GuoXiaobo，ShangLiang，etal.Diagnosisandtreatmentofhugecoloniccancerwithperforationandperipheralabscess[J].ChinJDigSurg，，16(7)：-.DOI：10./cma.j.issn.-..07..
(收稿日期：-05-16)
(本文编辑：张玉琳)
版权声明本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
感谢您对本刊的与支持！
29医院
《中华消化外科杂志》编辑部
邮编:
-
传真:-
Email:digsurg
zhxhwk.白驳风那里治得最好白癫风是什么原因引起的转载请注明：http://www.shuboglasses.com/ftzyyy/2359.html
