文/许俊（医院急诊科主治医师）
急诊科常有因腹痛来就诊的患者，尤其是在夏季，以腹痛、腹泻等胃肠道症状就诊的患者人数可呈爆发性增长。引起腹痛的原因很多，如何才能更好地鉴别各种腹痛，及时给予正确的治疗？
患者，40岁，中年女性，因“上腹痛2小时”于凌晨3点来急诊就诊。查体：生命体征平稳，中上腹轻压痛，右下腹无压痛，无发热、腹泻等症状。这看似是一个非常普通的病例，但患者的主观意愿非常强烈，且就诊时自诉患有胃病多年，每次腹痛都是吃点胃药就好了，医院挂点滴即可好转，不需要进行检查，这次是自行吃药后，未见好转，医院要求点滴挂水。
对于这类患者，很多年青医生或基层医生会顺从患者的意愿，给患者配些药或输些抑酸护胃的液体也就结束诊疗了。
但这类患者存在很多疑点：
第一，医院看病的，何种胃病如此严重，致使其半夜痛得受不了来就诊？当然，胃肠道痉挛也可出现剧烈疼痛，但对于半夜来就诊的患者，更应引起接诊医生的重视。
第二，反复询问患者后，确认其没有进食不洁净的食物，也没有去过外地，也就是说患者是在饮食正常，或说是在与平日生活状态无异的情况下，突发腹痛，这究竟是不是单纯胃病，有待深究。
第三，患者为中年妇女，且体型偏胖，既往又没有进行正规体检，此次是吃了胃药后仍未见缓解，才来就诊。
那么我们在接诊类似的患者时，面对这些疑问是对患者听之任之，或是坚持自己的观点，继续完善检查呢？
对此，我的做法是绝不通融，要坚持自己的意见。首先，这是维护医生的权威和尊严，并遵守医疗常规进行诊治。其次，若是顺从患者的要求，只是开药输液，医生本意是好心，但若出事了，发生医疗纠纷，医生就变成有理难辩了。
再说回这个病例，我坚持要求患者进行腹部超声检查，结果显示：胆囊结石伴嵌顿，需要手术处理。
综上，当遇到肥胖、无明显诱因、既往没有排除胆囊系统疾病的患者，接诊医生不能以疼痛部位在剑突下或胃区，有胃病史，就想当然地诊断为胃病。内脏痛的定位是不准确的，需要医生留心观察。
患者，男性，70岁，因“下腹痛3天余”来外科就诊。患者生命体征平稳，查体无阳性发现，行上下腹CT平扫也未见异常。遂考虑胃肠道相关疾病，给予口服药物治疗。但2天后，患者腹痛仍未缓解，故再次就诊，最后确诊为腹股沟斜疝。疝气是腹部外科常见的疾病之一，诊断并不难。若门诊已诊断明确，部分患者经手法复位即可痊愈，但临床仍有不少漏诊、误诊的病例。
究其原因，疝气来诊的患者大都表述非常明确，如下腹部或阴囊处有大包块，伴胀痛，有时可自行变小。对这样的患者，医生一般都会想到腹外疝，脱裤子检查一下就能确诊，无须任何辅助检查。
但是，对部分年纪较大的患者或小孩，因其发病症状不够典型，且表达不清楚，仅表示为下腹部轻微疼痛。若此时医生检查得不够仔细，就很有可能会出现漏诊。
老一辈的医生常说，对所有腹痛患者，不要怕难为情，要让患者把裤子脱了，该摸的摸一摸，该捏的捏一捏，这样才可减少漏诊。遗憾的是，现在很多医生都没有坚持这些最基本的查体技能。
“腹痛待查”的诊断很常见，却又最考验医生的临床思维能力。也许在一百个胃肠炎患者中，你只会遇到一个严重的急腹症患者，如胃肠穿孔、胰腺炎、胆总管结石、肠梗阻等，但一旦诊断不及时，延误了治疗，可给患者带来严重危害，甚至致死。
因此，作为腹痛首诊患者较多的基层医生，应学会分辨有危险的急腹症，在诊治过程中更要见微知著、知常达变，争取及早明确诊断，及时治疗或转诊。
附六大类急腹症的关键特征
（来源于《急诊鉴别诊断学》，茅志成主编）
全哥腹痛的病因繁多，疾病的表现也千变万化，“腹痛待查”究竟要怎么查？其实，有时只需要医生在接诊时，再对病情多一分思考，多一分坚持，不管是辅助检查，或是体格检查，该做的检查还是要做，这不仅仅是医疗规范，也是对患者认真负责的一种态度。
原文刊登于《医院?医师在线》杂志第期
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