301医院疑难病例丨持续性右上腹痛一个月

来源：腹痛原因时间：2017-9-14

王先令医院

男性，41岁。因“持续性右上腹痛1个月”就诊。

患者于1个月前无明显诱因出现持续性右上腹钝痛，疼痛程度可忍受，无放射痛，无发热、寒战及皮肤黄染，无呕血，黑便，无乏力、纳差，无易感冒，体力耐力下降等症状，无咳嗽、咳痰及午后低热、夜间盗汗等。医院检查发现肝脏占位性病变，考虑肝癌，为进一步诊疗来我院。

既往史、个人史和家族史：患慢性乙型肝炎史20余年。饮酒史20年，每日约ml白酒。家族成员中无肝癌患者。

身高cm，体重65kg，血压/80mmHg。全身皮肤黏膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。心肺查体未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murpyh征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。神经系统查体未见异常。

入院后完善一系列化验检查。血生化检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。血电解质示：钠.9mmol/L，钾4.15mmol/L，氯.8mmol/L。血ACTH和皮质醇以及其他肾上腺皮质和髓质激素均未查。乙型肝炎病毒E抗体、核心抗体、表面抗原阳性，E抗原和表面抗体阴性。乙型肝炎病毒DNA定量5.23×。甲胎蛋白.2μg/L（参考值：0~20μg/L）。腹部CT平扫+增强肝右后叶及右侧肾上腺区病变，考虑恶性肿瘤性病变可能，并邻近结构受累可能，下腔静脉、双侧髂总静脉、双侧肾静脉癌栓形成可能（图1）。肝胆脾MRI平扫+增强：右侧肾上腺区含脂质伴出血富血供占位病变，侵犯右肾和肝右叶后段，考虑恶性肿瘤。上腔静脉、右肾静脉瘤栓形成伴出血。少量腹水，右侧胸腔少量积液（图2）。

图1.腹部CT平扫+增强

注：肝右后叶及右侧肾上腺区病变，考虑恶性肿瘤性病变可能，并邻近结构受累可能。

图2.肝胆脾MRI平扫+动态增强

注：右侧肾上腺区含脂质伴出血富血供占位病变，侵犯右肾和肝右叶后段，考虑恶性肿瘤。

入院后结合慢性乙肝病史、甲胎蛋白明显升高以及多项影像学检查结果，诊断原发性肝癌。下腔静脉癌栓可能性大。考虑到近期复查腹部CT肿瘤范围较前有扩大，双侧肾静脉均有栓子，腹腔淋巴结转移，右侧肾上腺亦见可能的转移灶，分析病情已属肿瘤晚期，手术治疗效果差而放弃治疗。为进一步明确病变的病理类型，先后分别行肝脏和右侧肾上腺占位性病变的超声引导下穿刺活检。穿刺病理结果：肝脏病理：少许中-低分化肝细胞癌。另外见较多增生的纤维组织伴玻璃样变性。免疫组化染色结果：CK（+），CK19（-），Hepatocyte（个别细胞+），CGP-3（+），Arg-1（弱+），Ki-67（+20%），AFP（-）。肾上腺病理：穿刺组织内见异性的上皮样细胞巢团，胞质嗜酸性。免疫组化染色结果：CK（+），Arg-1（弱+），CGP-3（部分+），Hepatocyte（部分+）。结合免疫组化结果及病史，考虑为转移性低分化腺癌，以肝脏来源可能性大。据此，诊断原发性肝癌伴右侧肾上腺等多部位转移明确。患者未再进一步治疗。

原发性肝癌伴右侧肾上腺等多部位转移

肾上腺转移癌概况：肾上腺是恶性肿瘤常见转移部位之一，仅次于肺、肝、骨转移，居第4位。在尸解研究中这一比例高达27%~38%不等。文献报道，转移癌灶最大者可达10cm以上，其中多数在2.0~4.0cm。转移癌的形态大致可分为类圆形、椭圆形和不规则形。肿瘤越大，其形态越不规则。原发肿瘤转移至肾上腺以肺癌最多，其次是乳腺癌、肾癌、肝癌等。其机制在于肾上腺供血动脉丰富，肾上腺动脉进入肾上腺后血管扭曲，粗细分界清楚；肾上腺的毛细血管网呈网格状，血管内皮有利于癌细胞附着。由于肾上腺组织对于肝癌细胞具有高度的亲和性，因此肾上腺是肝癌远处转移常见部位。

肾上腺转移癌临床表现：肾上腺转移癌起病隐匿，多无特异性临床症状，常因原发肿瘤行全身检查时发现，有时候甚至是先于原发癌灶被检出。患者极少见出现肾上腺皮质和髓质功能异常表现。其原因包括：①转移癌来源于肾上腺以外的组织，癌细胞本身不产生肾上腺皮质或髓质激素；②原发癌的临床症状较明显，肾上腺转移癌病灶较小时轻微腰背部酸胀不适容易被原发癌灶所致的局部或者全身症状掩盖。但是，当肿瘤浸润破坏肾上腺皮质90%以上时，可表现出皮质功能不全，这种情况在临床中非常少见。

肾上腺转移癌影像学检查：为明确肾上腺占位性病变性质以及与无功能性肾上腺瘤等良性肿瘤的鉴别，需要联合B超、CT、MRI甚至PET-CT等影像学检查，以提高诊断的准确性。若影像上发现肾上腺有血流丰富的无功能团块或结节，且既往有恶性肿瘤病史，应高度怀疑肾上腺转移癌。CT是诊治肾上腺转移癌常用且有效的方法，70%的良性腺瘤细胞内富含脂肪，在平扫中CT值小于Hu。CT值小于10Hu对肾上腺良性腺瘤诊断的特异性高达98%~%。肾上腺转移癌CT检查表现为密度不均匀，边缘不光整，呈分叶状、毛刺状及不规则形状，双侧肾上腺肿瘤应高度怀疑肾上腺转移癌可能。肾上腺转移癌细胞内极少含有脂质，密度较高，平扫和强化密度多＞20Hu。当平扫CT值大于10Hu时，则需要增强CT来进一步鉴别。良性腺瘤血管丰富，增强CT常表现为快进快出。常表现为早期均匀明显或中度强化，在延迟5分钟内肿瘤对比剂迅速廓清，CT值下降50%以上，呈快升快降或缓升快降型。肾上腺恶性肿瘤中肿瘤细胞密度较高，血管呈密集压缩状态，含造影剂的血流经过时有较大的阻力，故恶性肿瘤增强CT常表现为快进慢出，表现为早期轻度或中度强化，静脉期高于动脉期，增强峰值多在2分钟以后，有的甚至在5~10分钟出现，在延迟5分钟内肿瘤对比剂廓清缓慢，呈快升缓降或缓升缓降型。MRI对肾上腺转移癌的诊断具有重要价值。正常肾上腺组织在T1和T2相呈低到中等信号，肾上腺恶性肿瘤在T2相呈高信号，而良性肿瘤在T2相则呈等信号或低信号。增强MRI显像时，良性腺瘤达峰时间小于恶性肿瘤，90%的良性肿瘤呈环状增强，60%的恶性肿瘤呈不均匀增强。PET-CT作为一种将解剖形态与功能代谢显像相结合的新型影响技术，在恶性肿瘤的诊断、分期及疗效等方面的作用越来越受到重视。18F-FDGPET-CT对肺癌肾上腺转移的诊断具有较高的灵敏度、特异性及准确性。文献报道，以标化摄取值（SUVmax）＞3.5作为诊断标准，可较好地鉴别诊断肾上腺转移瘤和肾上腺良性病变。

肾上腺转移癌诊断和鉴别诊断：肾上腺转移癌早期诊断十分困难，源于患者常缺乏特异性临床症状。因而，对于原发性肺癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌等患者出现腰腹痛等症状或者例行体检复查中发现肾上腺新发占位性病变时，应当明确是否为转移灶，以避免漏诊，对于这部分患者也要注意肾上腺转移癌的可能。并且对接受治疗后的恶性肿瘤患者的随访检查，也应当包括双侧肾上腺区的影像学检查。通常情况下，联系原发癌的病程以及诊治情况，结合多种影像学检查手段，多数患者能够诊断。但是，为了做出更为明确的诊断，以指导下一步的治疗，常常需要进行B超或者CT引导下的活检。由于肾上腺血供丰富且靠近胸膜，穿刺常有血肿和气胸等并发症的风险。

肾上腺转移癌的治疗：肾上腺转移癌的治疗方式有外科手术和非手术疗法，后者包括放射治疗、微创治疗等。选择何种治疗方法尚无既定标准，需依据患者病情决定。虽然大多数学者认为外科手术是肾上腺转移癌的主要治疗方法，近期却有越来越多证据证明，以放疗和微创技术为代表的非手术治疗方法在肾上腺转移癌的治疗中收效甚佳。

肾上腺转移癌手术治疗的指征主要有：①孤立性肾上腺转移（单侧或双侧）；②原发肿瘤得到控制；③影像学提示肾上腺转移癌未浸润周围组织，并可切除；④患者全身可以受耐手术。局限于双侧肾上腺的肿瘤，如果肿瘤可以彻底切除，可保留一侧的部分肾上腺，否则应切除双侧肾上腺，术后激素替代治疗。

对于原发肿瘤已无法完整切除或已出现全身多处转移的患者，可采用放疗或消融治疗等非手术治疗。放疗及各种形式的消融治疗技术发展迅速，在肾上腺转移癌的治疗中已显示出广阔的应用前景，将逐渐成为肾上腺转移癌的主要治疗方式。常用的非手术治疗方法有放射治疗以及射频消融、冷冻消融、微波消融、化学消融法等微创治疗。前几种是物理疗法，最后一种化学消融法系直接向病灶内注射乙醇或乙酸等药物，或者经相应动脉注射药物栓塞相应脏器，诱导组织蛋白变性，导致凝固性坏死、小血管栓塞、纤维组织和肉芽组织形成，阻止肿瘤癌细胞生长。近年来对于非手术治疗的多种治疗模式均有较低文献报道，有了比较成熟的经验，在缓解病情、提高生存期方面有一定的成效。

就本例患者而言，既往有明确的慢性乙型肝炎病史长期大量饮酒史，目前仍然存在病毒复制。以腹痛为首发症状，入院后发现甲胎蛋白水平明显增高。多项影像学检查均提示肝癌多发转移。随后肝脏和肾上腺穿刺活检病理证实为原发性肝癌伴右侧肾上腺及多处转移。原发性肝癌肾上腺转移可能途径包括血液转移、淋巴转移和局部转移（包括直接浸润和通过肾周间隙转移）。有学者认为，肾周间隙和肝脏裸区相通，肝癌可以通过直接播散转移至肾上腺，并且左、右肾上腺之间也存在解剖组别间隙相通，故此提出在某些情况下肾上腺转移也可以被看作是一种特殊的局部转移。患者是在发现肝脏肿瘤的同时即发现肾上腺占位，推测局部转移的可能性大。患者在确诊时并无肾上腺皮质功能减退的症状，如乏力、纳差、体力耐力下降以及低钠血症等生化异常。因为未检测肾上腺皮质激素和髓质激素分泌情况，因此相关激素水平不得而知。由于病情进展迅速，无手术指征，另外相应的介入栓塞以及微创治疗未进行患者即出院失访。对于这种有慢性乙肝病史及长期大量饮酒者，如果能够在之前进行每年的例行查体，有可能会在更早期发现肝脏肿瘤和右侧肾上腺转移灶，并获得更好的治疗机会。

专家点评

肾上腺转移癌可以发生在原发肿瘤的检出同时或者之后，甚至早于原发肿瘤被检出。例如本例患者是在原发性肝癌检出的同时被发现。我们在临床工作中，偶尔遇到过患者因为肾上腺意外瘤就诊，入院后详细检查发现周围性肺腺癌，穿刺活检证实肾上腺意外瘤为肺癌转移灶。因此，对于肾上腺占位的性质应当进行充分地评估并严密随访，以免漏诊肾上腺转移癌，肾上腺转移灶可以发生在单侧，亦可发生在双侧。如果有明确的原发癌、又发现了双侧肾上腺占位性病变，则转移癌的可能性极大。

通过本例患者的诊治经过可以看出，为增加治疗机会早期发现至关重要。因此对于初诊的恶性肿瘤患者，特别是罹患肺癌、肝癌、乳腺癌者，应当把肾上腺区的影像学检查（首选B超）作为常规检查项目，临床医师在判断病情时应当警惕到肾上腺转移的可能。但是，恶性肿瘤患者存在一个肾上腺肿物并不一定提示转移。血清学检查对于原发性肾上腺肿瘤以及肾上腺皮质功能不全具有诊断意义。有文献报道，有恶性肿瘤病史的患者中，仍有48%的患者肾上腺占位为原发性肾上腺肿瘤，其中包括嗜铬细胞瘤（23.5%）、肾上腺皮脂腺瘤（16.0%）、肾上腺皮质癌（3.7%）、神经节瘤（2.4%）和结节样增生（2.4%）。当患者无明显肾上腺皮质激素或者髓质激素分泌增多症和体征的情况下，及时怀疑肾上腺转移癌，也应该进行肾上腺各项激素水平的测定，以排除功能性肾上腺肿瘤，比如寂静型嗜铬细胞瘤、肾上腺皮脂腺瘤至亚临床库欣综合征。比如在临床工作中有如下情况：1例肺癌患者伴肾上腺占位，当时疑诊肾上腺转移癌，但是在进行消融治疗时患者血压急剧升高伴有心率增快、频发室性期前收缩，静脉滴注乌拉地尔后血压逐渐恢复正常。根据病情判定为肺癌伴发寂静型嗜铬细胞瘤。

尽管外科手术可改善部分患者预后，但恶性肿瘤发生肾上腺转移时往往已经出现肾上腺外其他重要脏器的转移，大多已失去手术良机，且预后不佳，比如本例患者。