腹膜透析腹膜炎
诊疗规范
作者：栾弘
审校：孙建平
01
腹透相关腹膜炎定义、诊断及原因评估
一、腹透相关腹膜炎定义：
腹透治疗过程中，由于污染、肠源性感染、导管感染及医源性操作等原因，造成致病原侵入腹腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。
二、腹透相关腹膜炎的临床表现：
腹透相关腹膜炎的常见临床表现为腹透透出液浑浊、腹痛，伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛。
对临床疑诊为腹透相关腹膜炎的患者应立即完善相关检查：
1.透出液标本的留取:腹透患者透出液浑浊或腹痛，首先应考虑患者是否发生腹透相关腹膜炎，应及时留取第1袋浑浊透出液并在6h内送检，包括白细胞计数和分类、革兰染色及病原学培养。
2.透出液白细胞计数和分类:透出液白细胞数受留腹时间长短的影响。
3.透出液微生物培养:及时准确的微生物培养可帮助明确腹透相关腹膜炎的致病菌，对指导抗生素的选择尤为重要。
4.血培养:体温超过38.5°C的患者，应同时进行血培养以排除是否存在菌血症或是脓毒血症。
5.大便培养:有腹泻症状者应留取标本进行大便培养，排除肠道感染。
6.腹部平片:腹痛持续不能缓解，临床表现为剧烈呕吐，或肛门停止排气、排便的患者，应立即行腹部平片检查，判断是否存在完全或不完全肠梗阻;对于腹痛程度剧烈、透出液呈粪水样的患者应特别警惕肠穿孔等外科情况。
7.其他:反复发生腹膜炎者，应行腹部超声或CT检查排除腹腔脓肿;行胃镜和(或)肠镜检查排除胃肠道憩?室、慢性结肠炎等消化系统疾病。
三、腹透相关腹膜炎的常见原因和危险因素
1.接触污染:包括透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落及透析液过期等。
2.导管出口处和隧道感染:仔细检查导管出口处和隧道，留取出口处分泌物进行病原微生物培养。如果出口处和透出液培养是同一种细菌，腹膜炎可能源于导管感染。
?3.便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等。
4.诊疗操作:肠镜等内窥镜检查、口腔科手术或女性、患者妇科宫腔镜检查等侵入性检查和治疗。
5.其他原因:如腹透导管生物膜形成、接触宠物等。研究提示高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素等为腹透相关腹膜炎的危险因素。
四、腹透相关腹膜炎的诊断
至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关腹膜炎：
(1)腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热;
(2)透出液白细胞计数超过×/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上;
(3)透出液微生物培养阳性。
02
腹透相关腹膜炎的初始治疗和后续治疗
一、腹膜炎的初始治疗：
出现典型腹膜炎表现的患者，如腹痛、透出液浑浊，一经发现，在留取透出液标本和更换连接短管后，应尽早开始经验性抗生素治疗，无需等待腹水常规及培养结果。
1.经验性抗生素的选择和用法：经验性抗生素的抗?菌谱须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，推荐腹透液中加入抗生素留腹治?疗。腹腔用药治疗方案分为间断给药(每天或每间隔若?干天仅在一次腹透液交换时加药)和持续给药(每次交换?给药)两种，间断给药留腹治疗需持续至少6h。
推荐使用一代头孢菌素（如头孢拉定或头孢唑琳）联合三代头孢菌素（如头孢他啶）?作为腹膜炎的初始治疗方案。头孢菌素过敏的患者，可用万古霉素替代一代头孢菌素，氨基糖苷类药替代三代头孢菌素。
短期（≤2周）腹腔使用氨基糖苷类药抗生素是安全的，尽量避免重复或长期（≥3周）使用，以免出现可能的耳毒性及残余肾功能损害。
2.静脉使用抗生素：严重腹膜炎患者如合并以下情况，如发热(体温超过38.5°C)、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等，建议联合静脉抗生素治疗。根据患者具体情况可经验性使用第三代头孢菌素或第三、四代喹诺酮类等抗生素治疗。
3.腹透方案的调整:腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导致液体负荷增加，应及时调整腹透方案以避免发生容量超负荷。
4.推荐头孢类抗生素和氨基糖苷类抗生素采用间断或连续给药方案;喹诺酮类抗生素采用连续给药方案;万古霉素通常间隔5—7d给药1次，有条件的单位应监测万古霉素的血药浓度，维持药物浓度在15mg/L以上。如低于15mg/L，应追加1次剂量。
二、腹膜炎的后续治疗
1．初始治疗有效，患者腹痛症状通常在12-48h内明显改善，透出液转清，可继续经验抗生素治疗方案；若有培养结果，应根据革兰阳性菌或阴性菌调整为相应抗生素进行治疗，疗程通常为2周。若初始治疗效果欠佳，即合理抗生素治疗48-72h，患者仍有明显腹痛，腹透液浑浊或腹痛虽有改善，但腹透液仍明显浑浊，建议根据培养结果及药敏试验调整抗生素治疗方案。
2.停止腹透及拔除透析管的指征及拔管后重置
腹膜炎治疗的重点始终放在保护腹膜、挽救生命，而不是保留腹透管。存在以下情况的患者，建议停止腹透，拔除透析管，改临时或长期血透治疗：①难治性腹膜炎；②合并难治性隧道感染或严重出口处感染；③结核菌或真菌感染；④病情重，合并脓毒血症、感染性休克或肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎等急腹症；⑤频繁复发的腹膜炎。
关于腹膜炎拔管与腹透管重置的时间间隔尚无确切数据，经验上推荐在患者腹膜炎治愈后2—3周再考虑重新置管。
03
导管出口处和隧道感染
一、定义
导管出口处感染是指导管出口处出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑。
隧道感染是指沿皮下导管隧道走行处出现红肿或触痛，或超声检查证实的沿皮下导管隧道积液。
二、导致出口处和隧道感染的原因
(1)导管出口方向不正确;(2)皮下隧道太短、涤纶套外露;(3)导管周围渗漏或血肿;?(4)导管经常受到牵拉;?(5)污染或未注意局部卫生;(6)全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用糖皮质激素等。
三、导致出口处和隧道感染的治疗
1.局部处理:加强局部护理，每日进行局部清洁。若出口处无脓性分泌物时可局部使用抗生素软膏(如莫匹罗星软膏);若有脓性分泌物者应特别注意脓性分泌物的引流和局部清洗，可先用0.5%碘伏清洗后再用生理盐水清洗，但应避免碘伏直接接触导管。
2.抗生素治疗:如导管出口处无触痛、脓性分泌物和水肿，建议加强局部护理和局部使用抗生素乳膏。一旦出现导管出口处脓性分泌物，应进行出口处分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养，并立即开始经验性口服抗生素治疗。
3.治疗疗程:抗感染治疗应持续至导管出口处完全恢复正常，通常至少需要2周。
4.拔管的指征:经局部处理及全身用药规范治疗2~3周，导管出口处感染仍难以控制者，应考虑拔除导管。导管出口处感染继发腹膜炎或同一种致病菌同时导致导管出口处感染和腹膜炎的患者，建议拔管。
04
腹透相关感染的预防
1.腹透中心应每年监测感染率:需分析所有腹透相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并制订后续的干预措施以预防再次发生腹膜炎。
2.腹透导管置入：推荐术前30min使用一次剂量抗生素方案预防感染，药物种类可选用1代或2代头孢菌?素。
3.出口处护理：置管后由医师或腹透护士进行无菌技术的伤口护理。保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处。
4.患者培训：置管住院期间对腹透患者及家属进行标准流程的严格培训，患者及家属必须考核合格才能单独进行腹透换液操作。
5.导管污染时腹膜炎的预防:患者因不慎操作污染导管连接口时应及时停止换液操作，更换短管，并予口服抗生素预防腹膜炎。
6.预防性使用抗生素：建议腹透患者行腹部或盆腔操作(如结肠镜或子宫内膜活检等)之前排空腹透液，并使用单次剂量口服抗生素(如头孢呋辛0.25g)。
7.肠源性腹膜炎的预防：严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有密切联系。因此，教育患者纠正便秘、禁止不洁饮食是预防肠源性腹膜炎的重要环节。
参考文献：腹膜透析相关感染的防治指南.中国腹膜透析相关感染防治专家组.中华肾脏病杂志，,34(2):-.
孙建平专家简介
主任医师，硕士研究生导师。
专业特长：擅长原发性、继发性肾脏疾病及肾小管间质疾病的诊断和治疗。在腹膜透析领域具有较高造诣，带领青医腹膜透析团队在腹膜透析置管术、腹透患者一体化管理、腹透患者信息智能化管控等领域取得较大成绩。
专家门诊时间：周一全天
腹透专家门诊时间：周四上午
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