来源：医学之声作者：欧阳本末
急腹症的鉴别既要翻的过“异位妊娠”的大山，更要跳的过这个“坑”。
俗话说“人非圣贤，孰能无过”，这句古语对医生这个行业是“适用”与“不适用”的矛盾结合体。之所以这么说是因为，每个奋斗在一线的临床医生都是普通人，在执业行医的过程中难免会犯或大或小的错，毫不夸张地说即使是医学领域内独当一面的大咖人物，也难免会犯错，对于我们这些年轻医生来说更不用说了。但从另一个角度来说，医生这个行业有它自己的特殊性，要求我们要尽量做到不犯错或少犯错，因为有时候我们的一次误诊、一次诊疗过程中走神、一次操作失误，都会给患者和自己带来许多麻烦。对于病人来说轻则可能增加他们的不适与痛苦，严重者甚至会让患者丢了宝贵的生命，而对医生自身来说一次失误可能招来官司等一系列麻烦事。下面将我自己在对一个49岁女性患者诊疗过程中的一次差点“误诊”的案例与大家共享，希望对每一个像我一样奋斗在临床一线的年轻医生有所帮助。
这事发生在一月前，在我值班时一名49岁的女性患者前来就诊，面部表现出一副很痛苦的样子，陪同一起来的是他儿子，她自来时她捂着下腹部，不知道是腹痛还是紧张的缘故，向患者本人询问病史时，支支吾吾说不清楚，我只好让他儿子做中间转述人。询问病史得知，她于入院5小时前无明显诱因出现腹痛，疼痛呈持续性钝痛，位置不固定，但以上腹部为主，其间还伴恶心呕吐，述呕吐物为少量胃内容物，就在询问病史的过程中患者说腹痛较前加重，位置由原来的不固定却逐渐转移至右下腹，恶心、呕吐症状反而较前缓解，未诉其他不适。我对她进行了简单的查体，内容如下：体温37℃、脉搏88次/min、呼吸20次/min、血压/76mmHg，右下腹压痛阳性，反跳痛阴性，其余查体未见明显异常。
转移性右下腹痛并且右下腹压痛阳性，我立马想到“急性阑尾炎？”我跟患者以及家属交代我初步怀疑是“急性阑尾炎”，但需要做一些辅助检查来进一步确认诊断是否准确。检查结果回报见血常规：WBC11.2x10^9/L,中性粒细胞百分比69%，其余未见明显异；尿常规、超敏CRP、PCT未见异常；肝、胆、胰、脾、双肾及阑尾区彩超未见明显异常。
由于血象仅仅提示白细胞略升高，中性粒细胞比例正常，再加上患者阑尾区超声提示未见明显异常，体温也正常，这表现明显跟诊断的疾病不符。于是我对我之前的诊断有了犹豫，跟患者家属交代后遂请普外科会诊，前来的刘医生建议完善立位腹平片也无明显异常。
期间患者却说右下腹腹痛持续加重，刘医生查体见右下腹麦氏点偏低处压痛明显。刘医生会诊后建议请妇产科会诊，后完善双侧附件区彩超示：右侧附件区可见一约40mm*55mm囊实性包块，彩色多普勒超声未见明显血流信号。初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转。患者被妇产科收入院，积极完善术前准备后行“腹腔镜下右侧卵巢切除术”，术后4天患者痊愈出院。
一、“卵巢囊肿蒂扭转”究竟是什么?我们来初步了解了解。
1.病因及发病机制
卵巢囊肿蒂扭转指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂,引起剧烈腹痛。为妇科急腹症之一，约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如囊性畸胎瘤、粘液性及浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转），多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。卵巢肿瘤的蒂发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染，严重者可导致出血、休克。
2.临床表现
典型症状是突然发生一侧下腹痛，可呈钝痛或绞痛，伴或不伴恶心、呕吐，严重者可并发休克，无发热、腹泻。妇科检查可触及一侧附件区肿物，张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，可伴有肌紧张、反跳痛。有时扭转自然复位，腹痛反而缓解。
3.推荐辅助检查：B超可见扭转的卵巢，CT可见盆腔内一侧异常肿块、盆腔积液。两者对于该疾病的诊断都有很大的帮助。
4.诊断依据：根据病史、体征以及辅助检查一般不难确诊。
5.治疗：一经诊断及时进行手术治疗，手术可以采用卵巢扭转松解术、卵巢固定术、单侧卵巢切除术（开腹手术或腹腔镜手术）等。
二、一个妇科急症，披上了什么伪装的衣服，为何跟“阑尾炎”的临床表现如此相似？
一个腹痛患者需要我们从形形色色的腹痛原因中精确的揪出致使就诊患者腹痛的罪魁祸首，有人将医生对疾病的诊断过程，比喻成一个侦探破案的过程，要想揪出元凶就得像侦探一样细心的去分析每一个有用的信息，这种比喻确实很形象。“卵巢囊肿蒂扭转”作为一种常见的妇科急症，相信许多同事都会或多或少的跟我犯一样的错，如果没有普外刘医生提醒请妇科医生会诊，本病例将会被我误诊，而一旦被误诊并按照“急性阑尾炎”进行处理、或者被耽误而发生扭转的蒂坏死、出血，那后果将不堪设想。经过本次诊疗活动，我将自己误诊的原因总结如下：
1.腹痛症状的特点存在很大的迷惑性：这个病例中患者就诊时的症状跟急性阑尾炎计为相似，起初患者诉腹痛位置不固定，并且以上腹部为主，就诊后腹痛渐渐固定于右下腹，并且查体时压痛最明显处位于麦氏点稍低处，这就给诊断带来迷惑性。并且病案例中，由于患者自己不能准确表述症状，我让家属代述，这种做法无疑会使得到的病史资料不准确、不全面而使这段更加困难。
2.临床经验不足：如果能够想到卵巢囊肿蒂扭转的可能性，只要完善附件区彩超基本上可以做出准确的诊断，但对于像我这样经验不足年轻医生来说，往往会由于自己的思维限制而不会想到这些妇科急腹症。
3.查体不够严谨、详细:作为一名非妇产科医生来说，可能很多人跟我一样存在一个问题，那就是平时查体时很少会做妇科查体，在对这个患者查体过程中，我也就没有认真细致地进行子宫附件区的查体，如果进行细致地查体可能会触及附件区的包块，将会很大程度上减少误诊的几率。
4.非妇产科医师对于妇科急症的认识不足：像我我们这些低年资的住院医往往对妇科常见的急诊的认识和重视度不够某些高年资的医生也会跳进“卵巢囊肿蒂扭转”的大坑中，以至于误诊。
三、他山之石，可以攻玉
在当前医患关系微妙的医疗环境下，一旦误诊对自己和患者都会带来许多不必要的麻烦，只有精益求精，每天进步一小步，我们才能做到服务病人，方便自己。而每一个医生的成长都需要一个漫长而又艰辛的过程，而在成长的过程当中我们应该尽可能的让自己时刻保持谦虚、谨慎、负责的态度，提高自己的业务水平的过程就是不断地发现自己的不足并加以改正的过程，找到问题以后我们就需要像医治病人一样对症下药，针对以上所说的易误诊的原因来对自己存在的问题进行精确的解决。
在以后的工作中如何尽量避免跟我相似的问题出现呢?首先,打铁还需自身硬，准确的诊断需要我们需掌握丰富的医学专业知识;其次，让自己在平时的工作中渐渐地形成系统、全面思考的思维方式,许多时候并不是我们对于该种疾病不熟悉，而是我们的片面思维限制了我们考虑不到该疾病，“卵巢囊肿蒂扭转”的诊断其实不难，难就难在我们的狭隘思维想不到该疾病；此外，要全面耐心详细询问及分析病史,尽可能的从患者本人那里得到第一手病史资料，进行细致的体格检查,合理地应用辅助检查手段，抓住每一个细节，尽力的去避免误诊的问题出现。
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