缺血性脑卒中是临床主要致死致残疾病之一，约20%脑卒中患者是由颅外颈动脉狭窄造成。长期以来，颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准，但存在一定的病死率及病残率，随着材料科学的发展，血管内操作技术的成熟，脑保护装置的应用和质量控制的不断完善，颈动脉支架植入术（CAS，Carotidangioplastyandstenting）正逐步应用于临床，已经成为治疗颈动脉狭窄的有效方法。总体来讲，绝大多数报道对CAS的疗效持肯定态度，这一微创手术方法正得到越来越多的专家的认可。心血管系统并发症是颈内动脉支架植入术最常见的并发症，主要是支架的扩张力量刺激了颈动脉窦压力感受器，引起了迷走神经反应，严重者甚至发生心跳骤停。心跳骤停是临床最为危急的情况，若不及时抢救，可能导致全身各组织器官特别是脑组织的缺血、缺氧而危急生命，故抢救必须当机立断。而大部分颈动脉狭窄患者均为高龄，这更增加了麻醉和手术的风险。因此麻醉医生需要熟练掌握颈内动脉狭窄支架植入患者围术期常见并发症及预防处理，与外科医生共同做好围术期的管理。
患者男性，75岁，体重73kg，身高cm，因“阵发性胸闷，胸痛9年，加重1月”入我院行头颅平扫检查提示：左侧侧脑室后角旁、额叶、顶叶脑梗死（急性期-亚急性期）；双侧外囊、辐射冠区、半卵圆中心区腔隙性脑梗死；脑白质疏松。肺部高分辨CT检查提示：右肺局限性炎症，建议各期复查，除外合并其它病变可能；双肺间质性炎症；肺气肿；肝右后叶囊肿。心脏彩超检查提示：EF值73%，室壁运动欠协调，主动脉瓣钙化并少量返流，二尖瓣少量返流。颈动脉彩超提示：双侧颈动脉内膜增厚并内斑块形成，左侧颈内动脉闭塞，右侧颈外动脉狭窄。患者既往有双侧颈动脉狭窄、冠心病心绞痛心功能Ⅱ级、高血压病3级-极高危、脑梗塞、脑动脉硬化、慢性支气管炎、劲动脉硬化、焦虑状态、前列腺增生病史。此次入我院，拟在全身麻醉下行颈内动脉狭窄支架植入术。手术当日早间查房血压/90mmHg，心率68次/分，体温36.7℃，口唇无紫绀，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。患者术前检查提示：总蛋白：83.7g/L（增高），球蛋白43.6g/L（增高），间接胆红素14.2umol/L（增高），尿素8.66mmol/L（增高），K+3.22mmol/L（降低），白细胞计数10.5x/L（增高），血红蛋白g/L（增高）。术前血气分析提示：PH：7.（正常范围内），PCO2:34.0mmHg（降低），PO2：65.5mmHg（降低），Hct:56.0%（增高），Ca2+：1.mmol/L（降低），Cl-:.0mmol/L（增高）；十二导联心电图提示窦性心动过缓；Holter提示：窦性心律，偶发房早伴成对、短阵房速发生、偶发室早、间歇性ST-T改变。
患者入室常规开放外周静脉，左侧桡动脉穿刺置管，监测生命体征HR（心率）65bpm，IBP（有创血压）/70mmHg，R（呼吸频率）18bpm，SpO2（血氧饱和度）为94%（空气）。全麻诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，可视喉镜下经口腔插入ID7.5#的气管导管，确认进入气管。全麻维持采用丙泊酚3mg/kg/h、瑞芬太尼0.05μg/kg/min靶控输注。手术开始后的前30min有创血压维持在/60mmHg左右，球囊扩张后患者突发心跳骤停，迅速收回保护伞，立即给予胸外按压，停用麻醉药物，静脉注射肾上腺素2mg，IBP：78/50mmHg，HR：58bpm。后持续胸外按压，静脉注射肾上腺素1mg，静脉持续泵入多巴胺，IBP：/49mmHg，HR：bpm，心电监护示：室颤，立即行电除颤（J），除颤后患者HR：28bpm，继续胸外按压。2min后患者IBP：/mmHg，HR：bpm，SpO2：89%，心电监护示：频发室早，静脉注射利多卡因纠正，请心内科会诊，静脉注射可达龙0.15g，并持续泵入。体征监测显示IBP：/83mmHg，HR：bpm，SpO2：97%，持续静脉泵入多巴胺、可达龙。之后IBP降至97/54mmHg，持续静脉泵入多巴酚丁胺。急查血气分析示：PH:7.(降低)，PCO2:48.2mmHg(增高)，PO2：.2mmHg(增高)，K+：2.79mmol/L（显著降低），Ca2+：0.mmol/L(降低)，Glu(葡萄糖)：9.4mmol/L（增高）。立即行静脉补钾并静脉注射肾上腺素1mg，2mg，同时静脉持续泵入肾上腺素。患者血压、心率逐步平稳，30min后出现吞咽反应，给予肌松药同时复查血气分析，心电监护示：窦性心动过速。复苏后复查心电图提示：窦性心动过速，下壁异常Q波，ST段改变。
术后恢复期进行体感诱发电位监测，结果如图-1所示。术前术后均行血管造影检查，结果如图-2所示。术后第二天患者可耐受带管脱氧保持自主呼吸，后顺利拔管，术后第五天患者能下床自由活动。
1、颈内动脉支架植入术围手术期常见的手术并发症及预防？
2、该患者行手术发生心脏事件的潜在风险因素是什么？
3、老年患者的麻醉应如何进行？
1、颈内动脉支架植入术围手术期常见的手术并发症及预防？
①颈动脉损伤：导管、导丝的操作、球囊扩张等操作均可导致颈动脉夹层、颈动脉血管壁穿孔、破裂，发生率一般不到1％。颈动脉的损害可以导致局灶性神经功能损害，严重者导致患者致残及致死。临床主要表现为：造影时见造影剂外露、患者血压及生命体征变化，大量出血可导致颈动脉急性血栓形成而闭塞、最终导致患者死亡。所以我们在操作中，特别是较迂曲的血管，应尽量使用“颈外动脉支撑”、“导引导管衬管”等技术，以及在球囊扩张时，应严格遵照压力标注的范围，轻柔、缓慢操作，以减少操作对颈动脉的直接损伤。②穿刺局部血肿：股动脉穿刺局部血肿是CAS后最多见的并发症之一，文献报道发生率为6％，多在置鞘、鞘管拔除后出现。主要原因：穿刺插管不顺利致反复穿刺；术后手法压迫股动脉穿刺处不规范；术后患侧肢体未能有效制动、过早活动。局部血肿后严重者出现股动脉局部血肿、假性动脉瘤，甚至合并腹膜后血肿。主要临床表现为：穿刺部位局部肿胀、肿块有波动、疼痛，局部大片青紫，或出现血压下降等生命体征变化。故我们在穿刺时，应注意穿刺部位、角度、是否透壁穿刺，避免多次、反复穿刺。术后拔鞘应严格规范操作、充分按压。术前宣教，瞩患者练习在床上排便，练习术后翻身的方法，卧床24h以上，必要时可使用约束带制动，防止患者穿刺侧下肢过度曲屈。术后除严密观察患者生命体征外，还应注意穿刺点周围皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及伤口敷料情况；指导患者咳嗽时用手压紧伤口，以免增加穿刺处张力。注意局部有无渗血、肿胀；如出现局部肿胀且有波动，需进一步行超声检查。③术后心率、低血压减低由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏。Mendelsohn等报道低血压和心动过缓的发生率在40%～%之间。George等报道术中低血压和心动过缓的发生率分别为44%和8%，术后出现低血压发生率为18.8%，低血压持续时间为1～96h。我们术前应消除患者围术期紧张情绪，做好心功能评估，对心率60次/分的患应者行阿托品试验，根据心率情况必要时放置临时心脏起搏器。术中、术后要严密监护患者的血压、心率，若以心率下降50次/分，则给予阿托品等血管活性药物；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素；对于血压降低者给予多巴胺以及胶体溶液维持血容量。④急性血栓形成：术中导管导丝在血管内操作、球囊扩张、支架置入导致斑块碎片脱落是不可避免的，应尽量使用保护装置，尤其是治疗高度狭窄的动脉，保护装置尤为重要。研究表明，保护装置可以减少栓塞相关的并发症率[7]。术中、术后血压控制过低，导致大脑半球低灌注，亦是术后发生缺血性卒中的原因之一。另外，为有效地降低栓子的脱落，术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要的，包括全身肝素化、不间断地给导管冲水和排除空气等。急性缺血性卒中临床表现为：头痛、头昏、面部发红、呼吸表浅、意识差、言语障碍、一侧肢体不能活动等。所以，我们应严格术前、术中和术后用药，包括术前抗血小板药物，术中肝素化、尼膜地平等药物，术后抗凝药物等。密切观察患者术中、术后情况，包括生命体征变化和神经功能有无缺矢等情况。⑤高灌注综合征：Sundt等于年首次提出高灌注综合征的概念。高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后，颅内血管血流量显著增加，长期处于低灌注状态的毛细血管床，由于灌注压急剧增加而引起血-脑屏障被破坏，从而导致血管源性脑细胞水肿、颅内出血等，一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。其发生与脑侧支循环关系密切（8）。文献报道，高灌注综合征的发生率为1.1%～6.8[9]。高灌注综合征临床表现主要为头痛、癫痫发作、谵妄和颅内出血，也可出现面及眼痛、恶心、呕吐、意识障碍、高血压及局灶性神经功能缺损等。CT表现为脑肿胀、脑出血或蛛网膜下腔出血。颅内出血是CAS最严重的并发症，是死亡的主要原因。我们对术后病人应密切观察生命体征、意识状态，头痛的部位、性质及持续时间，注意血压变化，严格控制血压。对颅压高症状明显、频繁呕吐的患者应给予胃肠减压、保持呼吸道通畅，防止误吸。如发现新的体征出现或神志变化，必要时做头部CT检查，除外脑出血。一旦发现脑出血，应立即手术清除血肿，挽救病人生命。⑥下肢深静脉血栓形成特别是糖尿病患者合并下肢血管病或患者处于高凝状态；穿刺局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过长和高龄等因素有关。临床表现为患肢皮肤颜色变深、皮肤表面温度下降，患肢酸、麻、胀。所以，我们对老年患者、糖尿病下肢血管病患者以及有高度血栓形成倾向的患者，术后制动期间应稍抬高患肢、做局部被动活动，并尽可能早期下地活动。应用血管闭合器的患者，可减少卧床时间，提前下地活动。已发生下肢深静脉血栓的患者，应卧床休息，抬高患肢制动，防止栓子脱落，促进静脉回流，在监测出凝血指标的同时应用抗凝药物，必要时可放置下腔静脉滤器。
2、该患者行手术发生心脏事件的潜在风险因素是什么？
因为该患者术前有冠心病心绞痛病史说明存在心肌缺血，极易发生心肌梗死；同时患者本身为高龄患者，这就极大地增加了手术麻醉风险。
3、老年患者的麻醉应如何进行？
对于老年患者而言，麻醉本身的风险要大于其他患者，因此要更加谨慎。术前用药及麻醉方式选择原则：在对老年患者的麻醉方式进行选择前，必须要掌握老年患者的基本情况，包括患者的意愿、身体情况、手术部位、麻醉条件、麻醉师操作等。现阶段尚未有专门为老年人开发的麻醉方法及药物，因此临床医师在面临选择时必须要遵守“简单、安全、效果好”的原则。和年轻患者进行对比，老年患者对于某些药物具有更高的敏感性，比如术前用的镇静、催眠等药物，尤其是高龄患者或者病危患者，对于一些麻醉药物会更加敏感。麻醉药物的临床应用甚至有可能造成老年患者意识丧失而对其呼吸功能产生抑制的作用，所以老年患者年龄每增加10岁，则咪达唑仑的剂量方面要对应降低15%。此外，由于老年患者对于镇静药具有更差的耐受性，假如临床使用不当会造成患者呼吸抑制等情况的出现，如果是高龄患者、体质较差的患者，还有可能出现呼吸、循环抑制等情况，继而产生严重的后果。因此，镇静、催眠药等药物不可纳入到老年患者的术前用药。参考以往的医学临床经验，超过60岁的老年患者，镇静药剂量的使用等同于成年人剂量的35%;超过70岁的老年患者，镇静药剂量的使用等同于成年人剂量的25%，超过80岁则为20%。比如镇静药吗啡、哌替啶等。除此之外，针对老年患者在临床应用抗胆碱药时必须要加以慎重考虑，由于抗胆碱药和老年患者术后急性谵妄有直接关系。针对于心率比较慢的老年患者，在术前应当进行静脉注射阿托品，此方式和东莨宕碱相比具有更好的效果，而且发生术后急性谵妄的可能性会更小。一般而言，老年患者选择硬膜外麻醉的麻醉方式，临床应用麻醉药的剂量和成年人相比要少很多，由于老年人的硬膜外间隙及椎管间隙会随着年龄的增长而变得更窄，从而造成麻药向椎旁间隙不断扩散的量不断降低。硬膜外麻醉在实际操作起来的难度较大，由于老年人的脊椎韧带随着年龄的增长不可避免出现了一些变化，比如钙化及纤维性变化，因此加大了硬膜外穿刺及置管等操作手段的难度，假如选择旁入法则穿刺效果会更加理想。首先，开放静脉通路，患者选择平卧位的姿势，注入2～3mL的2%利多卡因，待确定患者安全，可以考虑分次小剂量的追加药量，以此获取理想中的阻滞平面，按照实际情况可以适当增大患者的给药间隔时间。在手术过程中对老年患者进行实时观察，以此确保麻醉效果的确切性与完善性。现阶段，随着医学临床实践研究，硬膜外腔微泵持续给药的麻醉方式更加适合老年患者在手术过程中保持稳定的身体状况。具体原因是因为这个方法具有更慢的注射速度，而且注入的药量非常均匀。在单位时间内，进入到患者硬膜外腔的药量非常少，而且压力更低，减少了由于麻醉药物对于中枢神经系统及心血管系统产生的毒性，操作更加简单，对于病人的安全性更好。腰麻这种麻醉方式具体应用时麻醉药物剂量比较少，由于老年患者的脊髓及神经系统出现退行性变，和成年人相比较而言具有更少的神经元，而且椎旁间隙变得更加狭窄，蛛网膜绒毛变得更大，局麻药物在进入到病人身体内后快速在蛛网膜下腔扩散，所以仅需要小剂量药物即能够获得理想中的麻醉效果。需要注意的是，由于老年患者对于蛛网膜下腔阻滞具有非常高的敏感性，假如患者伴有心血管疾病，在对其进行麻醉时要做好实时监护，对患者血流动力学的变化进行观察，出现问题则及时进行处理。蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉这种麻醉方式常见于老年患者下腹部、下肢手术，而且在医学临床实践中具有更好的麻醉效果，病患安全性得保障。此外，手术之后并发症的概率和常规腰麻相对而言显著降低。这种麻醉方式的优势在于能够明显降低患者血管扩张的范围，而且术中血压波动的范围可控，能够把循环系统稳定状态保持在一个可控的时间内。全身麻醉这种麻醉方式的优势在于术中能够保持充足的供氧，而且麻醉深浅可控，因此容易保持老年患者循环状态的稳定。但是，其缺点是不可避免的因为气管插管、拔管等操作而导致患者循环系统出现剧烈的波动，患者容易出现心肌缺血、高血压等情况。麻醉诱导期内，老年患者的循环系统出现一定的反应，因此诱导药物的剂量必须要进行科学合理的搭配，诱导环节要尽可能防止患者缺氧、呛咳以及屏气等情况的出现。丙泊酚能够显著减少交感神经系统的活性，能够直接扩张血管，因此患者的血压、心率等出现显著降低；琥珀胆碱的肌松作用比较明显，然而有可能造成老年患者的心动过缓、颅压增高等情况；依托咪酯对于老年患者心血管的抑制作用比较少；瑞芬太尼对于抑制插管反应具有一定的效果。依托咪酯和瑞芬太尼结合能够起到维持麻醉诱导期间血流动力学平稳状态的效果，这也是现阶段老年患者手术中比较常见的一种诱导方法。总而言之，老年患者在手术中出现循环系统波动比成年人要大很多，容易诱发各种并发症，甚至其他意外情况。因此在针对老年患者采取麻醉方式时，必须要对老年患者的情况加以了解，按照患者实际病情、手术方式以及患者体质等情况进行综合考虑，选择最为恰当的麻醉方法，以此保证理想的麻醉效果，以及术中患者的安全。
目前，颈动脉支架植入术已逐渐发展为颈动脉狭窄的主要治疗方法。为了降低颈动脉支架植入术中及术后并发症发生率，尤其是严重并发症，术前应该严格掌握颈动脉支架植入术的手术适应证，全面了解患者身体情况，通过颅脑多普勒超声、CT血管造影检查、MRI血管造影术等辅助检查，综合、准确评估血管狭窄程度、狭窄部位等，随后通过全脑血管数字减影血管造影术，对临床诊断进行确诊。恶性心律失常是颈动脉支架植入术最常见的并发症，一旦出现应迅速正确判断病情，及早实施抢救措施，并严格进行术后监测。
专家点评
1.该例患者为颈动脉狭窄行支架植入手术，除手术和麻醉本身的风险外还有两三个高危因素：高龄，冠心病、高血压病史。放入支架后极易引起心律失常及血流动力学改变，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，诱发心跳骤停。若出现心跳骤停，应迅速判断病情，尽早实施CPR技术，尽早进行电除颤，尽早建立大静脉通道，合理使用心脏复苏药物，早期脑保护，为抢救患者生命赢得最佳时间。心脏复苏后的持续生命支持和并发症的预防也必不可少。术后重症监护需严密监测患者各项生命体征，及时调整治疗方案。作为麻醉医生更要做好随访工作。
2.文献报道在行颈动脉支架植入术进行治疗的过程中，术中与术后有并发血压降低、血管痉挛、心律失常、急性脑缺血、斑块脱落、血栓形成、术后再狭窄等风险，因此为了尽可能减少并发症的出现，术前应严格掌握手术适应证，对患者的全身情况进行了解，对狭窄血管、临床症状等进行综合评价。目前临床上对于颈动脉支架植入术的适应症规定为：(1)无症状者血管狭窄程度不低于70%者，有症状者颈动脉狭窄程度超过50%者，狭窄程度判断以NASCET标准为依据；(2)在术前3周内患者未出现严重的脑卒中；(3)术前患者未出现严重的肝、肾功能损伤以及凝血功能障碍。在术前应对患者展开经颅多普勒超声、CT血管造影、MRI血管造影术对患者颈动脉狭窄程度进行了解，而后行全脑血管数字剪影血管造影术进行确诊，并给予患者适当的抗血小板药物进行维持治疗，做好血管准备，以保证手术的顺利实施，提高手术成功率，减少并发症的发生，保证手术安全有效的实施，改善临床疗效，减少患者痛苦，降低死亡率。
代志刚赞赏
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