对于不明原因左上腹痛且患者伴有房颤时，你会想到脾梗死可能吗？
病史
59岁男性，因“左上腹痛17小时”于年10月26日入院。
现病史
患者17小时前无明显诱因出现左上腹痛，伴大汗，呕吐后不缓解，就诊于我院急诊，心电图示心房颤动（房颤）（图1），腹部CT示升结肠多发憩室（图2）；给予解痉、止痛等治疗后腹痛稍有缓解，仍乏力、头晕。次日门诊就诊，心电图示窦性心律，偶发房早（图3），超声心动图示左房稍大，为进一步诊治入我科。
图1
图2：腹部CT可见脾异常（未报）
图3
既往史
高血压10余年，平素血压/90mmHg；痛风20年；否认糖尿病、冠心病、脑血管等病史。
个人史
吸烟40年，饮酒10余年。
体格检查
急诊：BP/86mmHg，P82次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律绝对不齐，心率次/分，第一心音强弱不等；腹部平软，左上腹压痛，无反跳痛。
实验室检查
WBC13.08×/L，N%72.9%；肝肾功、胰腺功能及TNI未见异常。
诊断
入院诊断
心律失常
房颤
左上腹痛原因待查
高血压
痛风
诊疗经过
患者入院后复查血常规：WBC14.43×/L，N%78.7%；生化检查：TBIL31.48μmol/L，GGTIU/L，UAμmol/L，CHO5.38mmol/L，LDL-C3.19mmol/L。外周血涂片、ANA、ANCA、抗磷脂抗体谱未见异常。Holter示阵发性房颤，室上性早搏个；胸片无异常（图4）；腹部超声示轻度脂肪肝，脾梗死；急行胸腹主动脉CTA示主动脉硬化，双髂总动脉近段中重度狭窄，脾动脉栓塞，脾梗死（约50%）（图5）（图6）。
图4
图5
图6
本例患者CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED出血风险评分2分。建议患者抗凝治疗，行射频消融治疗。
年11月2日经食道超声心动图示双房扩大，心房心耳内重度自发显影（血栓形成前状态）。给予达肝素IUQ12h皮下注射、华法林3mgQd口服，患者有高血压病史，频发室上性早搏，同时给予琥珀酸美托洛尔缓释片。
3天后查INR1.08，华法林加量至4.5mg后出院，嘱其定期复查INR（目标值2~2.5），门诊调整华法林用量，3个月后复查，再行房颤射频消融治疗。
讨论
本例患者入我科后，行主动脉CTA检查发现脾梗死，脾动脉栓塞；经食道超声心动图示双房扩大，心房心耳内重度自发显影（血栓形成前状态），因此，考虑患者左上腹痛为脾梗死的首发症状，为房颤引起左房血栓形成并栓子脱落所致。CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED出血风险评分2分，建议患者抗凝治疗，院内低分子肝素与华法林桥接抗凝治疗,同时建议行射频消融治疗。因心房内血栓前状态，具有高凝危险，建议华法林抗凝治疗3个月后复查经食道超声心动图，再行房颤射频消融治疗。
经验教训
1.患者以左上腹痛为首发症状，于急诊急查腹部CT，但CT诊断报告未作“脾梗死”诊断，未引起临床医生注意，治疗上只对症处理（解痉止痛）。
2.次日行经胸超声心动图无法准确评估心房内是否存在血栓。
病例提供：医院杨鹏姜红李宪伦
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