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医学界妇产科频道
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床，是妇产科常见的急腹症之一，早孕期妊娠相关死亡的首要原因，严重威胁育龄期女性的生命与健康，发病率今年明显上升，随着早期诊断和治疗的提高，近年发达国家异位妊娠的死亡率下降。
作为医生医生，当生育期女性因为不规则阴道流血伴腹痛来诊，不要忽略异位妊娠的可能哦。
医院的于利利主任医师在医生站app为大家带来《输卵管异位妊娠的超声诊断》的精彩讲座，通过临床病例与理论知识相结合，详细介绍了输卵管异位妊娠的相关内容。
异位妊娠主要表现为腹痛、阴道流血、闭经，但是1/3的异位妊娠患者是没有临床症状的。其中，93%~98%是输卵管妊娠。
输卵管官腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，蜕膜形成差，不利于胚胎生长发育。
发生输卵管妊娠的病因有：输卵管手术史、避孕失败、输卵管炎症、辅助生殖技术、盆腔内膜异位、IUD、输卵管发育不良，功能异常。
病例一患者女，37岁，LMP：年3月6日，患者4月14日在家做家务时自觉下腹痛伴头晕，无心慌，自行抗炎一周，腹痛无缓解，5月20医院考虑附件包块，5月25日来我院。B超提示右侧卵巢内见5.5×3.8×4.9cm的液性暗区，内见蜘蛛网样纤细分隔及一厚分隔，紧邻右卵巢上方见6.7×3.3×4.8cm不均等回声。
此患者首先被诊断为盆腔包块，未考虑输卵管妊娠。
诊疗过程：年6月10日来我院就诊入院，B超示：宫腔内未见孕囊回声，右附件区不均高回声，性质待查，其上方所见，包裹性积液可能，建议监测血βHCG及复查B超，随诊。临床医生盆腔触诊，发现子宫与双附件粘连成包块，分界不清，结合患者腹痛病史，考虑为盆腔感染，给予抗感染治疗。入院后肿瘤标记物检查CA.5u/ml，HCG.4mIU/ml，查房盆腔包块性质待查，结合有腹痛病史及HCG升高，陈旧性宫外孕不排除，但患者临床症状不典型，腹腔内无积液积血，卵巢肿瘤也可引起HCG升高，具体诊断需要手术探查。
6月11日B超示：右附件包块，宫外孕破裂并大量凝血块形成并包裹卵巢可能，陶氏腔积液。马上进行急诊手术。
手术记录：部分乙状结肠与右侧附件包裹粘连呈以男拳大小包块，表面可见凝血块，其内见暗红色积血，包块与子宫后壁及陶氏腔致密粘连，分离粘连后见右侧卵巢形态正常，右侧输卵管明显增粗肿胀，形态失常，子宫形态大小基本正常，左侧输卵管未见明显异常，将手术切除的右侧输卵管送术中快检示：（右侧）输卵管妊娠。
病例二患者女，33岁，LMP：年4月23日，上环3年，5月17日阴道少量出血，无腹痛，4天后出血止，5月23日又有阴道出血，无腹痛，无肛门坠涨，无晕厥，出血间断持续至6月5日来诊，HCGmIU/ml，超声未提示宫外孕包块，6月7日，HCGmIU/ml，6月9日超声示左附件区黄体出血性囊肿，前上方所见不均回声，考虑宫外孕可能。
手术记录：子宫前方及陶氏腔积血约ml，左侧卵巢稍大，表面可见约2×2cm大小血体（超声所见黄体出血性囊肿），左侧输卵管壶腹部明显膨大，呈蓝紫色，无破口（说明输卵管妊娠流产）。
病例三患者女，30岁，LMP：年2月11日，年1月上环避孕，3月12日阴道出血，3月25日因阴道出血13天，当地超声检查未见异常，诊断为上环后阴道不规则流血，下环加诊刮，病理提示内膜呈分泌期，诊刮术后阴道出血缓解，伴有间断阴道排液。4月3日出现下腹痛4天，4月17日腹痛加重，疼痛放射至左下肢，伴呕吐，无阴道出血。当地泌尿系B超未见异常。当地CT双侧附件区小囊肿可能，来我院血HCGmIU/ml，左侧卵巢囊肿2.8×2.0cm，陶氏腔6.5×2.2cm液性暗区。
年4月17日来我院行B超示：左卵巢囊肿，陶氏腔积液。年4月19日入院后B超示：宫腔内未见孕囊回声，左附件区不均包块，宫外孕破裂或流产并积血块形成可能，双侧附件区囊肿，陶氏腔积液。
手术记录：左侧输卵管壶腹部增粗如腊肠样，可见约1cm裂口，周围有暗红色凝血块附着。手术医生提示：大网膜粘连在包块上，包块容易漏掉。
一
输卵管妊娠超声诊断
①宫腔内空虚。
②一个不均质的附件包块或是宫外的空孕囊或是有卵黄囊或是有胚芽或是有胎心搏动。
二
间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别诊断
宫角妊娠：受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部，可发展为正常的宫内妊娠。
超声诊断宫角妊娠的要点
◆横切子宫观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大突出。
◆孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周边包绕均匀肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近。
◆子宫正中矢状切面显示完整子宫内膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显示时，内膜显示不清。
◆宫角妊娠破裂流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，CDFI显示周边血供丰富，双侧卵巢可显示。
◆对超声宫腔上段稍偏一侧宫角的孕囊，子宫不对称性增大不明显，应定期追踪血HCG及超声，如孕囊为偏心或宫角明显突出，孕囊距宫角肌层仅3~8mm，可确诊宫角妊娠。
腹腔镜诊断
输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方。
宫角妊娠：子宫一角探及孕囊与宫腔相通，外周有肌层包绕。超声动态观察下可见孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角。术中发现：圆韧带位于包块外上方。
间质部妊娠：子宫纵切时孕囊位于近宫角部极度靠近浆膜，孕囊与宫腔不相通，在宫腔回声消失后出现孕囊，其间约有1cm距离，即为间质线。横切孕囊外侧或包块周围无肌层回声，或靠宫角部有少许肌层回声包绕，子宫两侧角基本相等。术中发现：圆韧带位于包块内下方。
三
输卵管妊娠超声诊断经验
◆对腹痛阴道出血的生育期女性来诊需要超声医生高度警惕输卵管妊娠，特别是有无IVF病史。
◆注意真假孕囊的区别，仔细扫查卵巢周围有无包块：输卵管包块的位置（破裂或流产出血或粘连包裹卵巢除外），独立于卵巢之外，卵巢及黄体是重要的参照物。85%的情况下，输卵管妊娠包块出现在存在黄体的卵巢的同侧。发现卵巢之外的不均混合回声包块，可以建议患者查HCG排除输卵管妊娠。
◆80%以上的输卵管妊娠是不均质回声团块，其中有某一处强度往往高于黄体回声，不管是破裂还是流产，绒毛侵蚀部位周边的回声一般明显增高，似蜕膜环回声。有助于二者鉴别。
◆血HCG0mIU/ml时95%可以发现输卵管妊娠包块。
◆输卵管妊娠与子宫直肠窝积液：不管输卵管包块大小，子宫直肠窝一般都存在积液。可以建议后穹窿穿刺看有无积血。
四
输卵管妊娠的鉴别诊断
急性盆腔炎、急性附件炎、急性出血性输卵管炎、黄体破裂、流产、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎。
鉴别要点：有无停经史、阴道流血、有无休克、血常规、盆腔超声、腹痛性质、有无发热、妇科检查、HCG、后穹窿穿刺。
五
输卵管妊娠与黄体的鉴别诊断
在妊娠早期，未破裂型输卵管妊娠和后壁妊娠黄体在声像图上很相似，容易误诊。
可以从以上几个方面鉴别——
①妊娠囊位置：输卵管妊娠孕囊位于卵巢外；妊娠黄体位于卵巢内；经阴道超声检查，输卵管孕囊与卵巢间出现“相对运动”。
②超声灰阶图像：输卵管孕囊壁回声较强，呈“面包圈”征。周边是输卵管的低回声，中间强回声是绒毛着床部位输卵管黏膜，中心为无回声，周边未见小卵泡回声。
黄体位于卵巢内，妊娠黄体的环壁回声较弱，周边可见小卵泡回声，黄体有多种超声表现：毛玻璃样回声、网状薄分隔样回声，不均固态团块状回声。
③CDFI：输卵管妊娠孕囊周边呈不规则的条状或点状血流，滋养层血流的观察可提高超声对异位妊娠的检出率。由于受精卵植入输卵管黏膜与肌层，使某些血管壁局限性膨出形成类似细小的假性血管瘤，或着床处组织水肿，血块挤压，血管痉挛，小血管狭窄，脉冲多普勒取样可得到单向，双向，热带鱼样，尖峰圆顶样等怪异形态频。
妊娠黄体血流来源于排卵后形成黄体时的新生血管，其血流较丰富。周边可见连续环状血流或半环状血流。
④PW。
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