鉴定书不能作为证据使用原因何在

鉴定书不能作为证据使用

原因何在？

摘要

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：（一）当事人陈述；......（七）鉴定意见；......证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”；第六十四条第三款规定：“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。”据此，鉴定意见仅为证据形式之一，法院在审理案件过程中，必须对鉴定意见进行全面、客观的审查核实，经查证属实后方能作为认定事实的依据。

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案件要点

本案经两级医学会（昭通市医学会、云南省医学会）进行医疗事故鉴定并出具《医疗事故技术鉴定书》（以下简称《鉴定书》），经昭通市中级人民法院审理，上述两份《鉴定书》法院不予采信，理由是：“而本案的两份《医疗事故技术鉴定书》是根据无年9月4日晚患者XXX到鲁甸县XXX卫生院门诊治疗的客观事实以及患者XXX年9月7日医院就诊后鲁甸县XXX卫生院仍有病历记录及患者XXX死亡后仍有检验报告等虚假事实的鲁甸县XXX卫生院的住院病历资料进行鉴定的，故不具客观真实性，本院依法不予采信。”

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基本案情

年9月4日20时许，患者XXX因：“腹痛、腰痛”到第一被告鲁甸县XXX卫生院（以下简称卫生院）就诊，接诊医生进行问诊后（未对患者进行体格检查）初步诊断1.支气管炎；2.风湿；3.胃炎。给予消炎、抑酸、止吐、止痛等治疗，其中给予患者的止痛治疗措施为：“安痛定壹支肌肉注射”及“双氯芬酸缓释胶囊壹盒口服（分次）”。经治疗后，医生嘱患者回家继续观察，并未收住入院。次日，患者病情无好转，再次到卫生院就诊，卫生院将患者收住入院，初步诊断为1.慢性支气管炎急性发作；2.慢性阻塞性肺疾病；3.慢性肺源性心脏病；4.腰椎病。经消炎、平喘、活血化瘀等治疗后，患者病情无好转，甚至是进行性加重，期间患者家属向主治医生反应患者腹痛的情况，但医生并未给予应有的，亦未给予相应的处理。无奈之下，患者家属于同月7日早上将患者送医院（医院）就诊。医院于当日10:19将患者收住入院，初步诊断为：“右腹股沟区包块待查嵌顿性疝可能”。经完善相关检查，医方于当天12:00为患者实施了“剖腹探查术”，术中诊断为：“1.急性坏疽性阑尾炎并右侧腹膜脓肿坏死性肌筋膜炎；2.感染中毒性休克。”术后患者被转至本院ICU（重症监护室）继续治疗，最终因抢救无效于当天19:21宣告临床死亡，死亡诊断为：“1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔；2.腹膜脓肿；3.坏死性肌筋膜炎；4.感染中毒性休克；5.代谢性酸中毒”。

患者死亡后，患者亲属对卫生院及医院的诊疗行为存有异议，遂于年2月22日就该医疗损害责任纠纷向昭通市昭阳区人民法院提起诉讼。审理过程中，依二被告的申请，一审法院委托昭通市医学会就本病案进行医疗事故技术鉴定。同年8月19日，昭通市医学会出具《鉴定书》，鉴定结论为：“XXX在鲁甸县XXX卫生院住院病例属于一级甲等医疗事故，鲁甸县XXX卫生院承担轻微责任；XXX在昭通市医院病例不属于医疗事故”。原告方不服首次鉴定，向法院提出再次鉴定申请。年2月17日云南省医学会出具《鉴定书》，鉴定结论同首次鉴定意见。

原审法院经审理后，向原被告送达了（）云民初号民事判决书。原告收到一审判决后，在上诉期限内向昭通市中级人民法院提起上诉。二审法院审理认为：“原判认定事实基本清楚，但划分本案的过错责任不当，对本案的医疗费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、第二次医疗事故鉴定费处理亦不当，本院依法予以纠正。上诉人XXX、XXX......（原审原告）的上诉理由部分成立，对其上诉请求予以部分支持”。

二审案号：（）云06民终号

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裁判结果

一审判决：

一、由被告鲁甸县XXX卫生院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告XXX、XXX......护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、医疗事故鉴定费合计.70元；

二、驳回原告XXX、XXX......的其他诉讼请求；

三、驳回原告XXX、XXX......对被告昭通市医院的诉讼请求。

案件受理费元，由被告鲁甸县XXX卫生院负担元，原告XXX、XXX......负担元。

二审判决：

一、维持昭通市昭阳区人民法院（）云民初号民事判决第三项，即“驳回原告XXX、XXX......对被告昭通市医院的诉讼请求”；

二、撤销昭通市昭阳区人民法院（）云民初号民事判决第一、二项，即“由被告鲁甸县XXX卫生院于判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告XXX、XXX......护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、医疗事故鉴定费合计.70元”、“驳回原告XXX的其他诉讼请求”；

三、由被上诉人鲁甸县XXX卫生院于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿上诉人XXX、XXX......医疗费、交通费、住宿费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金计人民币元、精神损害抚慰金人民币元、医疗事故鉴定费人民币元，合计人民币元；

四、驳回上诉人XXX、XXX......的其他诉讼请求。

一审案件受理费元，由鲁甸县XXX卫生院负担元，原告负担元。二审案件受理费元，由鲁甸县XXX卫生院负担元，上诉人负担元。

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律师评析

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：（一）当事人陈述；......（七）鉴定意见；......证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”；第六十四条第三款规定：“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。”据此，鉴定意见仅为证据形式之一，法院在审理案件过程中，必须对鉴定意见进行全面、客观的审查核实，经查证属实后方能作为认定事实的依据。二审法院在审理过程中，并未采信《鉴定书》，而是依照法定程序，全面、客观地审核证据，同时运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明了和证明力大小独立进行判断，并据此作出公平、公正的判决，依法对原审判决进行了改判。

本案中，两级医学会均忽略了部分案件客观事实，特别是就卫生院提供的住院病历资料书写内容的分析，不管是从日常生活经验判断还是从专业角度进行判断，均有很多违背常理的记录，但两级医学均未作出客观公正的评判。二审法院依据卫生院及医院的住院病历所记录的内容及根据日常生活经验判断，对两份鉴定书的证明效力予以否认，最终判决卫生院就原告方所受到的经济损失承担50%的赔偿责任。

在此，我作为原告代理律师，非常感谢每一位为公平、正义作出努力与付出的法律人，也希望每一位鉴定专家恪守职业道德，能够为医疗纠纷案件的处理提供一份公平、公正、科学的鉴定意见，为我们能够创建和谐医患关系付出自己微薄的力量！

云南硕欣律师事务所

张海丽律师

颐高数码中心A座8楼

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附:

一审中，原告方针对《鉴定书》提出如下质证意见：

两级医学会作出的《鉴定书》因缺乏事实依据及遗漏重要案件事实，鉴定结论缺乏科学性而不能作为证据使用。针对该主张，原告提出如下质证意见：

一、由卫生院提供的住院病历资料因书写内容不具客观真实性而不能作为鉴定材料，该事实作为具有专业知识的医学会鉴定专家并未予以认定，属鉴定缺乏事实依据之情形，依据该病历资料作出的鉴定结论不能作为证据使用。理由如下：

《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定：“有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：......（二）提供的材料不真实的；......”，据此，医学会在鉴定过程中，对于鉴定材料真实性的审核是其应有的义务。鉴定材料的真实性应从形式及内容进行全面审核。本案中，卫生院提交的住院病历资料确实是医患双方共同封存的病历资料，符合形式上的要求，但病历记录内容完全不具客观真实性，作为具有专业医学知识的鉴定专家对病历资料记录内容并未进行审核，却依据一份事实上不具客观真实性的病历作出了同样不具客观性、科学性的《鉴定书》，实属令常人难以理解。

（一）鉴定书第4页第1段最后一句记载：“9月6日治疗结束XXX离院后未再到卫生院。”即患者XXX于9月7日未在卫生院出现过，但卫生院出院日期为年9月7日08:00的出院记录（证据第19页）记载的出院情况：“患者无咳嗽、咳痰、心悸和气促，查体：神清，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，上腹无压痛，无肌卫及反跳痛，无肌紧张，双下肢无水肿，腰椎无压痛。”显然，卫生院的上述记录为虚假记录，这是常人都能判断出来的事实，但作为具有专业知识的医疗专家们为什么视而不见。据此，原告也有理由相信，卫生院为逃避自己的责任，根据自己的需要书写了一份脱离客观事实的病历资料。

《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“　医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”卫生院的上述行为明显违反此法律规定。

（二）住院时间与事实不符。原告方提交的证据（以下简称证据，该证据来源于第一被告）第52页示患者入院时间为年9月4日，出院时间为年9月23日。事实上患者已于年9月7日19:21临床死亡。

（三）证据第22、23、24页检验报告单明确记录送检时间：年9月9日、检验时间：年9月9日、报告时间：年9月9日15:43:36，此为卫生院伪造之结果，因为患者已于年9月7日19:21临床死亡，不可能再采集到检验标本。

（以上事实是以常人的理解即能判断为虚假事实的情形，而无需具备医学专业知识的判断。）

（四）患者到卫生院就诊的主诉为：“腹痛及右侧腰部疼痛。”而卫生院住院病历记载的是：“反复咳嗽、咳痰36年，心悸、气促5年，再发加重5天。”（证据第15页）同时该表述明显与其体格检查项下生命体征记录不符，患者入院当天生命体征为：“体温37℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg。”，均属正常范围，根本不符合心悸、气促之体征。《鉴定书》中第6页第2段中确认：“卫生院病历记录中并无XXX腹痛记录”，说明卫生院无视患者的主诉及客观存在的症状、体征，作出不符合客观事实的病历书写。（案件客观事实是：患者所患疾病为“阑尾炎”，腹痛症状伴随整个病程。）

（五）卫生院入院诊断（证据第17页）为：“1.慢性支气管炎急性发作；2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）；3.慢性肺源性心脏病；4.腰椎病。”根据整个病历分析，其诊断依据不足。

1.慢性支气管炎诊断依据为咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。第一被告的病历记载中没有任何支持“每年发病持续3个月的依据”，即诊断缺乏依据。

2.COPD的诊断主要根据危险因素接触史、肺功能检查有不完全可逆的气流受限，伴或不伴慢性咳嗽、咳痰等症状。不完全可逆的气流受限是诊断COPD的客观标准。COPD诊断和分级的唯一方法是肺功能检测。

另桶状胸是COPD晚期典型的体征，根据医院对患者的体格检查提示（证据第30页），患者根本没有桶状胸体征的存在（桶状胸不可能通过保守治疗治愈）。换句话说，卫生院所书写的该份病历资料是其编造出来的，完全违背了《病历书写基本规范》第三条之规定（病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范）。

3.医院的入院诊断中从未涉及慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病、腰椎病等疾病，但凡具有医学知识的人都知道，上述慢性病根本无法治愈，然根据卫生院住院病历所记录的内容显示，其仅凭两天的时间就将上述疾病治愈，以至于当患者XXX到医院就诊时，再无上述慢性病的诊断，很显然，卫生院的住院病历作了虚假记录，违背客观事实。

综上，作为具有专业医学知识的鉴定专家以该份不具客观真实性的病历资料作出的《鉴定书》缺乏事实依据。

二、鉴定书遗漏重要案件事实，鉴定结论不具有科学性。

年9月4日20:00许，患者XXX到卫生院就诊，诊断1.支气管炎；2.风湿；3.胃炎，给予消炎、抑酸、止吐、止痛（安痛定肌肉注射及双氯芬酸钠缓释胶囊口服）等对症治疗。该诊疗行为明显违反急腹症非手术治疗原则，即卫生院在未对患者作出明确诊断时，对患者使用了止痛剂（《临床外科急诊学》第页），该违反诊疗规范的行为结果是掩盖了患者的真实病情，为之后的正确诊断设置了障碍。然该违反诊疗规范的诊疗行为在鉴定书中只字未提，系遗漏重要案件事实之情形。

三、鉴定书将过错参与度的主要责任归责于患者无事实与科学依据。

鉴定书中一再强调患者年龄较大，病情复杂，病情危重，故诊断及治疗困难，但医学会却没有综合考虑整个案件事实。

首先，卫生院未能作出正确诊断的主要原因是：卫生院违反了诊疗规范、同时诊疗过程中极端不负责任的做法所致。若如接诊医生能够负责任些，急性阑尾炎的腹部压痛体征不可能遗漏，涉及的是接诊医生缺乏责任心，而不是技术水平的问题。医学会的理由是“基层卫生院条件有限”及患者住院期间擅自离院影响了卫生院对其病情的观察，所以，卫生院不能做出正确的诊断是可原谅之行为。试问，“桶状胸”都能通过保守治疗痊愈的卫生院（就现有的医疗技术水平，“桶状胸”不可能通过保守治疗治愈），其医疗技术水平应列全国乃至全世界之列，何为“条件有限”？另外，纵观卫生院的整套病历资料，卫生院完全忽视患者主诉及客观存在的症状、体征的病情观察，即便是患者24小时在卫生院又有何用？患者治疗后回家的行为与卫生院违反诊疗规范的行为及误诊的行为不具有任何因果关系。

其次，医学会所述的“坏死性肌筋膜炎”系阑尾炎得不到及时治疗病情迁延所致，即患者病情危重是得不到及时、正确的治疗所致，若卫生院能够在患者患病初期给予及时正确的诊断、治疗，患者就不可能患上“坏死性肌筋膜炎”，然医学会却忽略了该事实的存在。

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