提高治疗目标，应对致残性肠道损伤
首先冯晓莹教授为我们从达标治疗角度分享了此次ECCO会议的重点内容。图2：中国CD患者的致残疾病风险
冯教授指出残疾被定义为由于损害导致以人们认为正常的方式或范围进行活动的能力受到任何限制或缺乏。残疾与间接或直接降低收入有关，也与减少受教育机会有关，溃疡性结肠炎（UC）患者和克罗恩病（CD）患者致残率都很高，大大增加了IBD的疾病负担[1]。一篇年的研究表明IBD最常见的致残事件有新发肛周瘘/脓肿（38.1%）、新发肠道狭窄（27.6%）和手术（24.8%）。其中手术（35%）和新发肠道狭窄（35%）是复发性致残性疾病的主要事件。图3：IBD人群队列研究中IBD-DI分数的分布情况
所以根据标准WHO程序制定了炎症性肠病残疾指数（IBD-DI）。该指数由28个项目组成，评估身体功能、活动参与、身体结构和环境因素4个方面，具有高度的内部一致性、观察者间的可靠性和构建效度，以及中度的观察者自身可靠性，被验证可用于临床试验和流行病学研究[2]。图4：IBD-Disk共识中IBD致残成分[3]而IBD-Disk是从IBD-DI改编而来的，患者可以使用该工具获取其功能状态。IBD-Disk和IBD-DI评分之间具有良好的相关性（r=0.75,p＜0.），基于医师/患者总体评估，临床评分和生物标志物水平，IBD-Disk可以准确反映IBD疾病严重程度。IBD-DI用于量化IBD患者的残疾程度，但应用于临床则复杂且困难。精力、睡眠和关节痛是IBD最大的致残因素，冯晓莹教授建议在临床实践中重点与患者讨论这几方面。由于简单直观，患者IBD-Disk评估工具的接受程度很高[3]。内镜缓解作为IBD核心治疗目标
图5：UC治疗目标冯晓莹教授还为我们回顾了年STRIDE指南制定的UC治疗目标，同时通过一篇系统性综述对部分目标更新做了解读。UC原有的治疗目标包括临床缓解（腹痛缓解、排便正常）、内镜及影像学缓解（溃疡消失）、生物标记物正常，并指出临床缓解在活动期至少每三个月评估一次，患者的个人目标，也应予以解决、内镜缓解应该在开始治疗后的6-9个月评估，当内镜不能充分评估炎症时可以通过横断面成像评估炎症、C反应蛋白（CRP）和粪钙卫蛋白（FC）是炎症辅助指标并非监测UC指标[4]。新目标治疗涉及到最近很火的炎症分子证据，可能有助于未来评估内镜愈合但仍出现症状的患者，然而在临床实际使用前仍需要证明其与疾病的短期和长期结果相关。表1：目前正在发展的内镜技术
帕丁顿虚拟色素内镜评分（PICaSSO评分）是对黏膜和血管的评估，可以准确预测组织学愈合和长期缓解，评分≦3分预测组织学愈合、评分≦8分预测更好的预后，在UC的管理中可以成为一个有用的工具。与传统评分系统相比，具有与组织学评分更好的一致性，评分更加准确，可重复性好[5]。新型内镜增强系统（LCI技术）对于内镜下诊断MES=0的患者可进一步细致分型，预测患者复发风险。可作为评价UC患者黏膜愈合和预测预后的一种新方法、优于以往UCEIS评分[6]。双重红色成像（DRI）是一种新型的图像增强内镜检查技术，能够将炎症可视化，包括表面隐窝内的炎症以及与窄带成像进行对比的黏膜浅层深褐色或深层绿色的血管表现。DRI技术作为一种实用的方法，可以在不需要活检的情况下评估患者的组织学炎症；DRI不需要将UC患者进行活检，因此这项技术在评估组织学炎症方面具有很大的发展潜力[7]。冯晓莹教授指出残疾在IBD中很普遍，是疾病负担的主要因素。IBD-DI、IBD-DISK能有效评估IBD残疾并进行分层，识别早期疾病。获得黏膜愈合可降低IBD致残性，是目前核心治疗目标。借助新型内镜技术的发展，可以更好评估黏膜愈合状况。影像学和组织学研究推动IBD治疗新目标
接下来李玉琴教授为我们从影像学、组织学、生物标志物方面以及患者主观报告角度解读了IBD治疗的新目标。李玉琴教授指出，IBD尤其是CD的诊断及评估中，影像学检查占据着举足轻重的地位。如第一个用于评估CD累积性肠道损害的莱曼评分。ECCO的一篇研究指出莱曼评分已获得验证与CD整体肠道损伤评估相关系数为0.98，未来或许会成为评估CD患者肠道累积损伤的有效评估系统，可用于CD的疾病和流行病学研究[8]。简化MARIA磁共振评分和两个磁共振相关评分（MARIA）和克莱曼评分预测CD深度缓解（临床缓解+粪钙卫蛋白＜μg/g）95%阳性预测值的阈值分别为＜1分、＜7分和＜8.5分。简化MARIA磁共振评分和两个磁共振相关评分（MARIA和Clermont）具有很强的相关性[9]。图6：维得利珠单抗治疗后肠道情况
通过磁共振肠造影（MREn）检查证实，维得利珠单抗（VDZ）治疗26周和52周可改善CD患者肠壁炎症反应，减少回结/结肠的肠壁水肿和肠壁增厚。维得利珠单抗治疗后部分CD患者肠壁水肿和增厚消失，这项研究进一步揭示了CD的透壁疾病过程，同时证实了维得利珠单抗对CD透壁性炎症的改善和缓解作用[10]。在CD患者的外周免疫表型显示，存在三种不同类型的CD疾病。来自结肠活检组织的RNAseq数据分析显示，与CD患者的免疫反应相关的各基因簇特征为具有丰富的B细胞特征、巨噬细胞升高、嗜中性粒细胞反应升高。巨噬细胞激活的免疫病理型可能与疾病的更严重形式有关。提示CD独特的免疫反应与临床特征的相关性[11]。图7：内镜下疾病活动度李玉琴教授指出，黏膜愈合并不是一个准确的组织学愈合指标，因为尽管患者临床和全结肠为静止但微观证据常有炎症。所以我们追求的组织学愈合定义应为无残余黏膜炎症伴隐窝结构畸变和/或萎缩，或为完全正常黏膜。为何追求这样的目标？今年ECCO的一篇壁报也许可以给出答案。该研究指出UC的生物制剂治疗有30%的原发性无应答（PNR）和每年5%的继发性失应答。基线内镜下疾病活动度与生物制剂无应答相关（OR6.1,95%CI：1.3-29.4），基线隐窝萎缩与生物制剂原发无应答相关（p=0.），基线的双裂隐窝和隐窝萎缩与52周临床复发相关（p=0.和p=0.）[12]。生物标志物与患者主观报告李玉琴教授还为我们介绍了今年ECCO关于生物标志物方面的研究。如蛋白组学、代谢组学预测IBD复发：对血清和粪便样品进行代谢组学和蛋白质组学分析，检测出3个蛋白质标志物（IL-10、GNDF、CD8A）与4个代谢标志物（丙酰基左旋肉碱、肉碱、肌氨酸、山梨糖醇）与复发有关。高蛋白组学风险评分或高代谢组学风险评分可独立预测2年以上有较高复发风险。蛋白质组学、代谢组学和微生物生物标志物可识别缓解期IBD患者的促炎状态，而这种状态易导致临床复发[13]。另外，在患者主观报告方面，既往的IBD治疗目标是要让患者直肠出血和排便习惯恢复正常。然而新的证据指出，症状的正常化与内镜活动表现并不一致。今年ECCO的一篇壁报也证实了使用托法替尼或安慰剂治疗的UC患者中，直肠出血和排便次数评分与内镜评分仅具有轻微或中度一致性，但不能预测内镜缓解[14]。因而对于PRO，急需要经过验证的分数以及用于PRO报告的工具和新技术，解决PRO与内镜活动表现不一致的问题。图8：UC治疗后生活质量的改善
李玉琴教授还为我们介绍了阿达木单抗和维得利珠单抗治疗后根据UC患者生活质量改善的评估结果（IBDQ总分和亚组评分），从图中我们可以看出维得利珠单抗治疗后获得的生活质量改善和缓解情况优于阿达木单抗。两种药物对炎症标志物（CRP和FC）改善情况，与生活质量的改善趋势一致[15]。李玉琴教授认为MRI是评价CD透壁愈合的重要方法。CD透壁愈合可改善长期预后，UC组织学愈合是更高的治疗目标。生物标志物检查有助于疾病的监测并且需要重视患者主观报告。总结
此次由王化虹教授主持，冯晓莹和李玉琴教授主讲的网络会议，将ECCO的精彩内容分享出来——冯晓莹教授为我们介绍了降低IBD致残率的意义及重要性、早期黏膜愈合对疾病进展的帮助、还为我们分享了此次ECCO会议上关于内镜技术的研究进展。冯晓莹教授指出，在国内也已经有致残性评估标准，但是推广还不够，未来可以是一个很好的方向，可以促使医生同患者共同管理IBD。李玉琴教授则从影像学、组织学、生物标志物角度为我们介绍了疾病进展及复发的指标，强调组织学愈合和透壁愈合的意义，并表示患者主观报告应该被重视。李玉琴教授对生物制剂方面建议先确诊分型，区别UC和CD，然后要注意是否存在高危因素及并发症，合理地早期使用生物制剂效价比更优。网络会不仅弥补了缺席现场会议的遗憾，还为大家带来了IBD治疗的新视角、新思路，现场学术讨论气氛热烈，期待更多精彩内容的呈现。Zinc:CN/ENTCD//
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