李师傅今年40岁，反复发作性上腹痛已3年有余，最近疼痛明显，加重4医院就诊。行上腹部B超及CT检查均未发现明显的异常，治疗后腹痛缓解也不明显，仍反复发作，备受折磨。
李师傅经多方打听，医院消化内科林涛主任是原第四军医大学博士毕业，师从樊代明院士，专业水平高，患者口碑好，便来到大兴消化内科就诊，门诊以"腹疼待查"收入院。
01疑惑：反复腹痛，病灶难寻入院后做了详细检查，肾功、电解质、心肌酶、血脂、血淀粉酶、乙肝、丙肝、戊肝、自身免疫性肝病均正常。
到底问题出在哪里呢？
林涛主任经过仔细问诊了解病情，详细查体后初步判断患者肝胆系统引起腹疼的可能性大，对患者进行了上腹部核磁平扫+MRCP检查。
核磁的MRCP是判断胰胆管系统有无问题的首选检查，无创检查的金标准。
检查结果再次让人失望，仍未发现明显异常。
但根据丰富的临床经验，林涛主任没有放弃自己的判断。他与影像科秦越主任共同会诊，又仔细查看了李师傅上腹部核磁平扫+MRCP的片子，经过讨论，还是没有看到阳性病灶。
正当林涛主任心生疑惑时，秦越主任眼睛亮了，在反复的查看后，她发现胆总管下端似乎有点异常，再结合患者入院后肝功的酶有明显异常情况，两位主任有点兴奋，分析问题极有可能是出在了胆总管壶腹部！
01破解！清扫盲区，罪魁祸首浮出水面胆管结石首选的检查项目是核磁平扫+MRCP，但对于胆总管末端壶腹部的结石及病变，核磁不容易发现，是一个相对的盲区，这时，可以考虑超声内镜检查，作为核磁的补充。
林涛主任决定行超声胃镜检查，但超声内镜对于胆胰病灶的检查操作难度比较大，胆管的直径很细，超声内镜检查的难度更大。经过林涛主任及内镜中心团队的密切配合，在胆总管末端即壶腹部发现了高回声的占位病灶，其后可以看到明显的声影。确认为胆总管末端结石。
患者反复腹疼的罪魁祸首终于浮出水面！
明确诊断后，林主任带领消化内科团队决定行内镜下ERCP胆总管取石术。术中发现胆总管插管困难，分析胆总管末端的结石嵌顿导致常规插管困难，遂决定行针状刀剖开胆总管下端壶腹部，这个操作的穿孔及出血风险较大，经过谨慎细致的操作，总算将壶腹部剖开，反复着磨李师傅的罪魁祸首终于呈现在大家眼前——大小约0.7cm×0.6cm的结石。
取出结石后置入胰管支架及鼻胆管引流管并固定。术后患者未再出现腹痛，行鼻胆管造影，肝内外胆管无结石残留，拔除鼻胆管。
01MRCP+EUS强强联合，优势互补解病痛超声内镜（EUS）的出现使内镜技术实现了飞跃性的发展，经过20多年的临床实践，其应用范围也不断扩大。不仅可对消化道粘膜下生长的病变性质进行鉴别诊断，也可对消化道肿瘤进行术前分期，判断其侵袭深度和范围，鉴别溃疡的良恶性，并可诊断胰胆系统肿瘤，特别是对于较小肿瘤精确度高，胆总管末端壶腹部占位及结石，以及慢性胰腺炎等诊断亦优于其他影像学检查。另外，在超声内镜介导下，应用细针穿刺抽吸活检术也明显提高了病变的确诊率。
磁共振胰胆管成像（MRCP）不用造影剂即可显示胆道，操作简单、安全、无创伤、病人易接受且无并发症。MRCP一次能显示各段阻塞扩张的胆管及胰管，而PTC、ERCP却很难有这种能力。MRCP的是一种无创性的检查，随着设备软件、硬件不断完善，分辨能力不断提高，扫描速度加快，投影方法更加优化，其发展前景必将成为胆胰系统首选的检查手段。
医院消化内科本着以“千方百计为患者好”的初心，与兄弟科室强强联手，优势互补，全力救治病患，将为患者制定最科学的检查及治疗方案，为每一位患者提供更加优质的医疗服务。
文章来源：医院
审核：景梅
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