作者
刘光辉
经历
近期受雾霾天气的影响，患者蜂拥而至，常常围得急诊室水泄不通。中班已经接诊了40多位患者，其中大多是呼吸道感染，夹杂有肠道感染。这时，诊室里进来一位20多岁的小伙子，因“咽痛伴有流涕2天”来诊。患者自诉2天前受凉后出现咽痛，伴有流涕、鼻塞等症状，无咳嗽咳痰，无发热，无腹痛、腹泻。患者既往病史无特殊。无家族遗传性疾病。在问诊时，我不禁思索：莫非又是上呼吸道感染？在查体时我注意到患者双侧扁桃体肿大，伴明显充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。
我同时发现患者的颈部略肿大，于是立即对患者的颈部进行了详细检查。原来患者的甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，表面欠光滑，局部压痛弱阳性，未触及结节，未闻及血管杂音。追问病史并无明显的甲状腺功能亢进或减退的症状。这次咽痛与肿大的甲状腺有关系吗？会是门急诊误诊率超高的亚急性甲状腺炎吗？难道就这样一下被我抓住了？想到这里，心中不免有些喜滋滋的。当然，也有可能此次咽痛与这个肿大的甲状腺根本毫无关联？那会是单纯性甲状腺肿？甲状腺结节？桥本甲状腺炎？甲状腺肿瘤？还是别的什么疾病？
发现问题就不能置之不理。对于甲状腺肿大，必须予以必要的鉴别诊断，临床思维不能局限，发现问题一定要解决在萌芽之中。接下来我向患者交代病情：上呼吸道感染存在，给予对症处理，但同时也必须重视甲状腺的问题，需通过进一步检查明确诊断。
五天后，患者的各项检查结果均已回报：血沉20mm/h，甲状腺功能正常，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均明显超线性，甲状腺B超提示双侧甲状腺弥漫性肿大，以峡部增厚明显，可及不均匀回声，边界不清。综合以上结果，最终考虑为“桥本甲状腺炎”，嘱患者定期内分泌门诊随访。
体会
临床查体至关重要，疾病的诊断很大一部分依赖于临床医生的认真查体。对于疾病作出诊断，是从现象到本质的认识过程，更是熟练进行鉴别诊断以减少误诊漏诊的过程。该患者的确有上呼吸道感染的症状，殊不知在咽痛的背后，甲状腺肿大的体征亦存在，切勿“视而不见”。内科诊疗的基本原则是尽量用一个病解释所有的问题。但是如果机械地执行这样的原则，则可能陷入误区。因此，对于临床医生来说，还要结合患者的体征想到其他诊断的可能。
现代医学尽管分科越来越细，但对于医生来说，其成长有赖于对多学科的了解，临床思路的开阔，并能够以哲学的观点辩证地看待各个症状、体征和辅助检查的关系，从而找出这些发现与疾病的关系。每位患者都是一本书，其表现出来的症状、体征以及检查结果足以让我们深思。因此，自我提高的过程不在于接诊的数量，而是质量。
吴先正主任医师点评
“以前在读生物化学的时候，为了记忆必需氨基酸的种类，背过“缬亮异亮苏，赖色苯蛋”的口诀，当初是为了那句“难死笨蛋”而记住了必需氨基酸，今天是为了一些“笨蛋”医生而感慨。同样是看门诊，有人速度高达15人/小时，有的限号15人/天。4分钟和32分钟的差距是明显的，“笨蛋”的医生也许32分钟还不够。有个裘法祖老师的段子，讲的是摸肚子查体的笑话。一位腹痛待查的患者，因为裘老师认真摸了摸他的肚子，居然激动地哭了，哭得人心里沉甸甸的。善待患者吧，我们总有一天也要换个角色，希望遇见的不是4分钟的快枪手。《内分泌那些事儿》全国巡讲首站将于7月16日（本周六）在羊城广州召开，欢迎各位拨冗莅临，与我们煮茶论道，以书会友！「AME科研时间」近日继续连载，撷取其精彩篇章，与读者交流分享。
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