第一篇：
笔者在临床中最重视脉诊与腹诊，主要是因为它们具有客观性，是不以病人及医生个人的意志为转移的，能真实地反映疾病的本质。
其次就是问诊，这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只能判断证候的病因、病位、病性，却很难完全了解由此而引起的所有症状。
张景岳的“十问歌”
古代医家都是非常重视病人主诉的。最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”
后人称此为“十问歌”，此歌从一问至八问是问诊，九、十问已经是切诊、望诊及闻诊了。
今人将“十问歌”修改充实，从八问以后改为“九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩均可见，更兼片语告儿科，天花麻疹均占验”，这就十分完善了。
但是景岳的一至八问十分繁琐，不切实用，事实上也很少有医生一见病人就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要，对一般杂病则既无必要，反而招来病人的反感，以致被人讥为只会“问病开方”的先生。
问诊最应该问什么？
笔者认为，问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。
吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用语虽较粗俗，却能体现常人与病人的一切生活状态，由于是群众语言，也便于百姓的理解。
其表面是简单明了，但内涵则丰富深刻。由此入手询问，可以辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为避免喧宾夺主，本书仅略加议论，更多内容则待他书详加阐述。
一问“吃”
知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空虚，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。
凡饿时空虚，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实夹杂之证。
凡饿时空虚，少食觉舒，多食又觉胀满甚至疼痛者，如同时脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。
肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不思饮食，所谓“饭到口难往下咽”。
凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏损。
凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。
凡表证多不影响进食，但亦有觉剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。
凡饥饿时周身乏力，病情加重者，多属虚证。凡虽知饥，但能坚持数小时而活动正常，则多属实证。
二问“喝”
渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃人所共知，兹不复赘。
这里只是补充说明，凡夜间与早晨口干而欲饮者，多属阴虚。
凡饮不解渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。
凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。
三问“拉”
何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加论述。
这里只是说明，不可将多日才一次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。
为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。
凡便后腹部及全身舒适，不论大便性状如何，均属实证；便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸，则属虚证。
又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。
所以然者，前者脾不虚而能抵抗，后者脾已虚而无抵抗之力也。
四问“撒”
尿次尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常现象。
如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。
等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。
夜尿频而量亦多，则多属肾虚。
饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白天，不可仅从“消渴”病考虑，一旦通阳化水，病可自愈。
又有常紧张而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。
五问“睡”
入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，做乱梦还是害怕梦？
失眠患者在日常门诊中极为常见，故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除，他症常随之好转。
杂病中凡吃饭、睡眠正常者，治疗多易，反之则难。
“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可见效。
睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。
早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。
睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。
睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。
常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。
凡病，得正常睡眠可明显减轻，多属虚证；如虽正常睡眠但病情不减，或更周身沉困，醒来活动后反觉轻松者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。（曹丽静整理）
本文摘自《刘保和「西溪书屋夜话录」讲用与发挥》
第二篇：
问诊是临床诊断中非常重要的一个环节，通过问诊得到的疾病资料往往成为诊治的主要依据之一，但是对于我们初学者，问诊过程往往遇到例如遗漏、误诊等许多问题，甚至有无从下手的感觉，这一次，我们请到了中医内科学的教研室主任史亦谦老师，从他多年的临床经验出发，讲解问诊需要注意的一些问题以及临床问诊技巧，让我们茅塞顿开，受益匪浅，现将讲座整理如下，希望对同学们也有所帮助。
让我讲问诊的技巧，说实话，我在临床上我讲这些东西，有的人就有不高兴听了，其实下面的有些医生，这个是有些问题，包括看病的整个程序都不规范，我有时上课也和同学们讲，我们要知常达变，就是说你做医生也好，看病要知道哪个程序是规范的，规范可以减少我们误诊，从我们看病来说，信息肯定是越多越好，但是信息有真有假，不是全部我们都可以采纳，而且对我们医生来说有一个时间限制，病房里可能好一点，但是比如问一个小时下来，包括其他检查，病人也很吃力的，有时病人感到厌烦了，就不想说了，你也麻烦的。有了规范，那么既能够全面又能够省事，不会有离题的情况出来，这些东西我过去是讲过一段时间，那么他们现在让我来讲这个问题，我心里想，这个其实是诊断里面最主要的一个东西，现在技术是进步很快，临床上你说问诊阿其他方面疏忽了，（比如）做个心超，心电图什么的也能解决问题，但是我个人认为，（像问诊这样的手段）要比检查更重要，因为检查是建立在这个的基础上，我们讲起来望闻问切也好，视触扣听也好，问诊都是最主要的，但是这个是诊断学的内容，那么我今天肯定不会来讲诊断学了，那么我们同学要听什么呢，一定是有个问题在里面的，我想我们同学书也已经读的差不多了，已经四年了，按道理，以前学徒三年就可以出师了，现在我们同学回到家里，让你看个病，心中还非常没有底气，看有时候可能会看，但是看了之后心中没底，在想我的诊断,我开的药到底正不正确,遇到这么一个现象我想可能和问诊有一定的关系的,问诊中我们可以遇到几种情况:
1.表达能力很强。
这种病人能够很准确的表达自己的症状或是不舒服的地方，这种病人，如果他能够很准确的说出自己的主诉，我想我们同学是有能力做出诊断，比方说，他很清楚我这几天咳嗽，咳痰，痰很多，颜色是黄的，与诊断有关的因素都说出来了，我们同学是能够做出诊断的，但是即使是讲的很好的人，我们同学在写的时候也要涉及到概括能力了，也要注意找出主证，也就是说最主要的是什么地方不舒服，这个在课堂上也是讲不清楚的。但是我们有一个要注意的是，你概括出来的这个主证要和诊断严格一点是相一致的，至少是相关的，有时候病情很难做出一致的诊断，那也要相关的。
我遇到过这几种情况，医院里查房，前面主诉写了比方说咳嗽咳痰，痰多气急几天大概是这样的，最后作出诊断是肺胀，我们说这个诊断和主诉只是有一定的相关，但是更高的要求还是不够得，应该把胸部膨满写出来，也有的人，前面是写咳嗽咳痰，后面诊断写另外的东西，比方哮证或者是其他诊断，这样毫不相干的诊断我想我们同学中应该不能出现的。我这里有一个主诉是很好的，像这个主诉你一听，一概括出来的话就知道这个病大概是什么，他说“反复发作刺激性的咳嗽三年，加重两天”这样我们医生心里就有一个导向性的东西了，当然，还有现病史什么的还有另外的写法。所以，你的主诉要和你的诊断尽量一致。离题是不行的，这说明你（在某些方面操作）有问题。
如果遇到漫无边际非常会说得，这样就有点糟糕了，我们也会遇到这种事情，有时他到你这里看病，病历资料能拎一个包，说起来非常详细，讲了很多很多，这样我们在问诊的时候就涉及到一个系统性的问题，非常会说得人，他就是没有系统，他一开始非常强调的东西，实际上到后来反而不是他最痛苦的，我们说主证应该是最痛苦的，他实际上不一定是，这些病人往往想到哪里说道哪里，这种时候，我们有时就要打断他，这就是要寻找时机的，比如他说头痛脚痛，胃口也不好，大便也不好，睡觉也不好，小便不好，黄疸指数偏高……这个时候，你要适当的打断他，从你的判断里，你要一个系统一个系统的稍微理一下，这就涉及到一个基本功了，你要对这些系统熟悉，你判断一下，看看这个人有可能涉及到哪些器质性的疾病，这个就涉及到很多内容，你说年龄大的人，确实有可能有这种现象，特别是东痛西痛的人，特别要注意可能是骨骼疏松症，当然这和年龄有关，也要结合年龄，特别是60岁左右的女性，或者55岁以上，也就是绝经以后就可以考虑了，骨质疏松一般是关节疼痛，不是腰椎之类的疼痛，严重的可以像关节炎一样的疼痛。有的人比方说尿路感染，他一开始说全身难过，但说道后面，会冒出来一句小便也不好，这样你就要根据这个系统问他比如尿频尿急尿痛等问题，有的人会有明显的改变，有的人改变不明显，不明显的，根据你的判断，还要作一些适当的检查。现在有很多病人，特别是女性的病人，他东痛西痛，包括也有发热，到最后实际上都是老年性的尿路感染，只是他尿频尿急尿痛症状不是很明显，这样很多地方很多医生都会诊断错误。但如果器质性疾病全部都排除了，包括骨质疏松，小便都检查过都好的，我们也可以把他归到中医的郁症。临床上这种现象也是很多的，所以我说，一些治疗郁症的方子我们还是要知道的，比如说越鞠丸啊，都是很好的方子，一些主诉非常多的人，有时就是这样的病。
2.主诉少
这种人，有时你问一句答一句，有时问两三句才答一句，这个我们同学可能不大会遇到，以后做医生会遇到，他可能看你年龄小，不大爱回答你，但是你也没有办法，只好去写的，这就涉及到与病人的沟通，你要想办法使自己得到病人的信任，这是做医生很重要的一点，如果没有办法和病人沟通，这个医生也难做好，这当然涉及到病人对你的信任，我刚刚讲过的，他看你年纪小，你问她也不答，那这个病你怎么看呢，和病人沟通很重要的一个东西，就是要使病人感觉到你的诚心，不能看他不是很诚心，你就也算了，你要给他的感觉你看病是很认真的。另外，还有一个条件就是病人对自己的病要有信心，有些病人对自己的毛病失去信心了，或者信心不够，他就觉的这个你病事实上是看不好的，你来问也没有什么用，这样你要想办法给他树立信心，这个东西讲讲容易，作起来也不是那么简单的，这就是你要鼓励他，做医生，中医西医都一样的，你要把他当作一个朋友，只能这样（才能做好），我有的时候也会有这种感觉，比如看到年龄和我父母差不多的，有时就会觉得算了，这样的人年龄也差不多了，弄也弄不明白的，就耐着心思诱导他，这样你才能完全了解病人，如果你不能获得完全的病史资料的话，要作出一个准确的诊断，是很困难的。
3.无话的病人
除了以上的病人以外，还有的人，我们以后如果是中医就会遇到了，他就是不说话的，来考考你，我到现在为止还要经常遇到的，他就是来考考你，这个东西有的时候真的要看你自己的本事了，外面的人，很多都认为，你是个中医，脉搏一搭，舌苔一看，就应该都知道了，但是我们知道，脉搏舌苔也是一个诊断的方法，而且是中医的诊断方法，这句话一定要记住，三大常规是西医的诊断方法，每一个方法都是有局限性的，但这句话不能一下子说出来，一下子说出来病人对你的信任就没了，到后面你可以和他说的，脉搏是脉搏的诊断，舌苔是舌苔的诊断，这种人你要让他说话，了解他的病史，不然你这病是看不来的，这个方面我想有两个要记住，一个你要有脉搏舌苔的基本功，不一定要很好，这里我想《内经》有一句话“察色按脉，先别阴阳”是不会错的，这句话做医生真的很有用的，比方说脉搏很快的，尺脉很弦的，我们说虚火很旺，这个不会错，如果有人尺脉很低，尤其是这个季节，这个季节尺脉应该偏弦的，男的话可能真的是肾不足了，当然你要看年龄的，你们这个年龄不存在肾虚的，最多是气虚，脉搏跳不上来，阳气不足，生发不够，春天万物复苏，人也复苏的，你不复苏脉搏当然是沉的了，这说明你调节能力太差，女性的话，有的时候就是和月经有关系，月经前后尺脉都是很低的，但是也有差别，来之前脉搏是沉但是频率不是很快，来之后往往偏数，这个是我们先生教我们的，十有八九都是应的，所以遇到人家考你的话，一定要有基本功的否则怎么办呢，当然，你一定要会搭，比如浮脉一定要会，感冒了是浮脉这个需要你自己体验的，我这里也讲不好的
如果有的人寸脉是浮的，那么当然要考虑相应脏腑有问题或者外感，舌苔也是一样，这都是基本功的问题，按照我的讲法，舌质是判断寒热最主要的东西，脉搏则是判断表里虚实的，当然都可以结合起来看。你不要去记太过复杂的，你说我拿王叔和的《脉经》去看，我和你说《脉经》我都看过的，还就这个写过一篇文章，这是受我另一个先生的影响，那个先生对这个是很了解的，他每天都大骂王叔和，那我有的时候就问他，（他的意思是）实际上不需要那么复杂的，包括《瀕湖脉决》都不需要的，（书上）那些复杂的脉，大多数只有非常严重的疾病才能见到，你在病房里可能会见到，现在我们如果私人做医生，这种危重病人遇不大到的，不像过去，现在门诊重病人遇不到，你那个《瀕湖脉诀》（中的危重病脉）用不到的，只有你以后病人死亡之前去搭都可以见到的，所以我们只要常规的脉象搞清楚，舌头会看就可以了。
出了这个基本功以外，你有的时候还要有一点望而知之的诀窍，因为他不说话你也没办法，总要引导出他的话，只有他对你信任了，才会讲给你听，当然我这个方面是水平差的，过去好的医生是真正会看的，比如有一个说法，人确实是有类型的，你以后仔细去看就可以看出来，其实包括董建华（北京中医药大学）都讲过，我们不能完全否定这个东西（望面），所谓看相，30％就是中医的望诊，包括颜色，部位，其实就是中医望诊，当然我们不是算命，但是病人考你的时候你要用的到的，比如说一个人瘦瘦长长的，我们说那是木质人，如果一个人石墩墩的，我们说是土质人，这种人容易有痰，所以说我们中医这种东西也需要一点的。
对于这种人，你要千万记牢，尽量用中医的术语解释，你不用中医术语，就会出问题，你就按照阴阳来说，不会错的，这样就会引出他对你的信任，然后就会把病情和你说，他听得懂听不懂是另外一回事，因为你这个舌苔脉搏能说明什么呢，你能代替生化全套？也不能代替心电图，你只能按照中医的说法，从阴阳的角度说，所以我是对这句话深有体会，做医生做到后面，就是要先别阴阳，你阴阳辨不明白，就会遇到不必要的麻烦。
如果以上情况都解决了，接下来病人开始介绍病史，这个过程有几个地方要注意：
1．医生尽量少用医学术语
我们要尽量讲病人能够理解的话，在问诊的过程中尽量不要出现诊断性的东西，症状和体征要尽量避免走题，这个诊断性的东西，是一个结论，往往产生于最后，当然病人可以说的，病人说你也不可以当回事情，当然也不能这么说，从现病史的角度，你要搞清楚是谁说的，结论从什么地方来的，特别是这个诊断很重要，和你的考虑相关的话，但是提问的时候尽量避免诊断术语
2．越详细越好，能量化尽量量化
病人如果肯和你说了，我们开始讲症状，当然理论上来说是越细越好，一般按照性质，时间……尽量量化，这之中很重要的就是时间、性质和量化，能够量化的东西做医生的尽量量化，性质当然越详细越好。在这里最重要的一点，你千万不要一边问一边脑子里在想他是个什么病，我做医生的体会，做医生越是做到后面，结论越是在最后形成，你脑子里要就是想我怎么把这件事了解清楚，比如咳嗽，你不能一开始就想，这个咳嗽用什么方，怎么处置，不能这样，你要想这个咳嗽怎么回事，多少时间了，有没有痰，怎么个咳嗽法，白天为主还是晚上为主，你要了解的越详细越好，诊断自然而然会产生的，因为在这个过程中你就会产生一个诊断学说的真正的主诉，我们讲的主诉不是简单的把病人的话概括起来，这个主诉要与诊断有相关性，这是最起码的，一定要有的要求，临床上有的医生有这种现象，有时候我们也不去讲了，但是对于同学们，你自己要有这么个要求，你的主诉对诊断要有导向性，这样你的主诉才算写的好，也就是说你这个问诊就成功了。
最主要的当然就是怎么把病情了解清楚，你不要一直想这个什么病，你了解都没怎么知道什么病呢，要了解这个病，简单一点的话就是前因、后果，这个就是诊断学了，我为什么要把他分开呢，这个当中有一个过程，这个过程你也要了解的，后果就是你现在的情况，前因当然就是包括诱因了，在这个过程中，最容易影响我们的是两个东西，一个是（其他人）诊断，一个是（以前的）治疗，病人以前的诊断过程和治疗过程，你都需要知道，这个东西很有借鉴意义，医院的诊断，对你来说都有意义，治疗的效果好与不好，你都需要知道，对你来说都有参考价值，在这个（治病）过程以外，你要问一些阴性的症状，讲到这个我们已经讲了很系统了，我到现在为止，如果我自己写的话，仍然习惯把一些阴性的东西写上去，这些阴性的东西说明，在我看病的时候没有出现这些症状和体征。有些疾病，其实往往要到完全暴露的时候，实验室诊断才明朗化，在没有完全暴露的时候，是诊断不出来的，但作为你来说，写上阴性症状，说明你已经考虑到这种情况，有时候你问是问了，但是（病历）没有表达出来，我希望作为医生，我们能够注意这两个东西，即诊断和治疗，阴性症状，在了解病史的时候，你要把他表达出来，你养成这个习惯，你诊断时遗漏就少了，相对来说资料就比较完整。
这个阴性的东西，我说的是重要的阴性症状，那么什么是重要的呢，我说的包括1.传染病，比如说这个人是发热为主的，这个就要问皮疹，因为传染病经常出现皮疹，如果出现了疹子那就按照传染病问了，如果没有，那么就是尽量排除传染病，发热的传染病大多都有皮疹，包括性传染病，我这种事情遇到很多了，所以我是很提高警惕的，上次一个小伙子来看病，他说他小便不好，我首先考虑这个人是不是性病方面的，当然最后我了解了以后排除了，所以你要有这个意识，有很多人生了这个病不会到西医那里去，他最好就是不要查什么的，你给他药吃吃就能好了，我在外面看病就常会遇到这种事情，医院里不太会，有一次晚上看病我就遇到这么个病人，我就说你这样不行的，医院去系统的查一查，他就逃掉了，他其实本来就知道了，就是想来这里弄点药吃吃就好了，但是你不能这么做的，你要有责任的。
另一个很重要的是肿瘤，病人也很
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