临床解剖
腹膜前平面位于腹膜和横筋膜的后椎板之间。在腹腔镜腹股沟疝修补术中，有两个特别有趣的空间：Retzius间隙（最内侧位于膀胱上方）和Bogros间隙（向外侧延伸）。Retzius延伸至前上棘的水平。解剖这些平面可以使外科医生接近Fruchaud肌皮孔，这是固有的无力区域，所有腹股沟疝都从该区域发生。该空间由内侧斜肌和腹横肌的腱膜弓，下部由Cooper韧带，内侧由直肌的外侧边界，外侧由髂腰肌的内侧更好地界定。腹股沟韧带和耻骨耻骨道倾斜穿过该空间（图23.1）。疝形成的三个潜在部位与肌外膜口相关：间接间隙、直接间隙和股骨间隙。直接间隙和间接间隙分别位于腹壁下血管的内侧和外侧，均位于髂髂束上方。股管位于腹股沟韧带的前上边界区域，后部位于耻骨上支前方的果胶膜韧带的后部，腔隙韧带的内侧，股静脉的外侧（图23.2）。血管结构
上腹下血管与血管位于同一平面。髂外动静脉深至髂胫束的外动脉和静脉，其内侧为输精管，侧面为精索血管，被称为“厄运三角”。死冠表示下腹壁血管和闭孔血管之间的连接。该结构覆盖了Cooper韧带（图23.3）。精索
精索由三个动脉，三个静脉和两条神经以及后部的输精管和前部的绒毛状静脉丛组成。在精索通过内部腹股沟环进入之前不久，精索的结构就会汇合在一起（见图23.3）。神经结构
生殖器股神经的股支被发现在生殖器支的外侧，并被发现留在髂髂束下方的腹膜后。大腿外侧皮神经也位于侧面，有时与生殖股神经的股支相关。在腹腔镜手术中通常看不到股神经（见图23.3）。Hesselbach三角
内侧边界由直肌鞘的外侧边缘组成。上边界是上腹壁血管，下边界是Poupart韧带（见图23.3）。图23.1图23.2厄运三角
内侧以输精管为界，侧面为精索血管，基部与深环相对，其内容物包括髂外血管、旋髂深静脉、股神经和生殖股神经的生殖支（见图23.3）。痛苦三角
该区域的内侧为性腺血管的边界，外侧为反射的腹膜，而骨的上界为边界。在该区域发现了股神经，生殖股神经，股前皮神经和股外侧皮神经（见图23.3）。 图23.3术前注意事项患者选择目前尚无明确的指南指出哪种患者最好通过腹腔镜检查。也许最重要的因素是外科医生对腹腔镜检查技术的掌握程度及其对腹股沟解剖结构的掌握程度。典型的适应症包括双侧疝和开放性修补后的复发性疝。根据患者的喜好，使用腹腔镜技术修复单侧疝非常合理。一些外科医生通常以相同的方式处理复发性腹腔镜疝。我们不认为腹腔镜检查适合所有疝气，这是我们随着时间的推移发展起来的一种观点。必须进行全面的医学评估以确定患者是否适合全身麻醉。对于有肺部并发症高风险的适当患者，脊柱麻醉已被描述为一种替代方法。但是，这种方法很少使用，在我们的实践中，我们强烈地认为这种复杂的患者将从开放技术中受益。确实，在许多情况下，开放方法是更安全的方法。类似地，在嵌顿疝的情况下，如果确定腹腔镜检查是最好的方法，则经腹前腹膜修复可能更好。腹腔镜腹股沟疝的绝对禁忌症包括活动性腹腔内感染和凝血病。相对禁忌症包括盆腔照射；Retzius间隙中的先前手术，例如耻骨后前列腺切除术；和广泛的先前的下腹部手术。这个决定取决于外科医生对腹膜外手术方法的信心。无需肠道准备。我们建议在手术前的晚上使用希比宾斯淋浴。如有必要，可使用推剪除去头发，并根据已知的药物过敏情况，在切开前1小时服用一剂第一代头孢菌素。操作步骤
位置，患者准备和房间设置（图23.4）病人被双手仰卧在仰卧位。手术外科医生站在手术台的与缺损相对的一侧，或者在双侧缺损的情况下，与最大疝气相对的一侧。折起手臂可以使手术医生和摄像头驱动程序都站在患者的同一侧（图23.5）。尽管病人一只脚就足够了，但将两台监护仪放在病人的脚上。我们通常会放置Foley导管，但是许多外科医生更愿意让患者在进入手术室之前排空。图23.4图23.5套管针放置（图23.6）TEPrepair中首先考虑了气囊放置切口的位置。一些外科医生更喜欢将解剖球囊与疝气放在同一侧。我们将套管针放在疝气的另一侧（在双侧缺损的情况下是最大的疝气），以将摄像机放置在远离疝气的位置来优化可视化。随后，在患侧疝的对侧，在正中线外侧放置一个10毫米的脐下切口（图23.7A）。进行电灼后，将解剖剥离至前筋膜水平。直肌前鞘被科切尔钳夹住，并在垂直方向急剧切开（图23.7B）。腹直肌暴露并使用S形牵开器（图23.7C）横向收回，以可视化后鞘并进入腹膜前间隙（图23.7D）。解剖球囊被引入并小心指向耻骨联合（图23.8A）。气球在直视下膨胀。有时需要对腹壁施加轻微的压力，以使第一个气球完全膨胀。我们认为气球不应被泵送一定的次数。尽管并非总是可能，但解剖球囊的完全充气是最佳的。完成后，应将气球保持充气一会儿，以防止填塞小毛细血管。随后将解剖球囊替换为10毫米结构的套管针，并开始将二氧化碳吹入15毫米汞柱（图23.8B）。定位针头后，在直接观察的情况下将两个5毫米套管针放在中线下。至关重要的是，将下套管针放置在耻骨联合上方至少两个手指宽度（图23.8C），以防止限制下操作手的运动。上端口应尽可能远离初始套管针放置。我们通常将针向上“行走”，以使我们的上套管针尽可能靠近结构球囊，同时避免球囊破裂。保持端口间隔开可以优化在此过程中非常重要的双手操作技术（图23.8D）。解剖
使用腹腔镜Kittner解剖器将Cooper韧带从内侧向外侧暴露（图23.9）。我们从将仪器从上端口放置到Cooper韧带上开始解剖。在某些患者中，韧带的可视化最初可能很困难。通过将Kittner解剖器的下方对准直线，我们可以保持在正确的平面上。下腹壁血管沿前腹壁可见。用Kittner向上缩回这些血管，使腹膜横向向外暴露（图23.10）。从外侧到内侧向内环继续进行钝性解剖以暴露腹横肌。至关重要的是，要一直将此解剖一直延伸到内环，以协助精索的暴露。从侧面钝性解剖是比较安全的，因为由于存在髂血管（图23.11），可能会非常靠近脐带，因此需要更小心地进行内侧解剖。输精管保持温和的向上缩回，以将脐的结构与末日三角的内含物分开。腹腔镜Kittner解剖器可在精索周围形成窗口，效果很好，尽管有些外科医生更喜欢使用钝器或两者结合使用（图23.12）。上腹下血管是区分斜疝和直疝的标志。上腹下动脉内侧的缺损被认为是直疝。相反，这些血管外侧的缺损是斜疝。在斜疝囊上使用相同的向上牵引力，使用Kittner解剖器将囊与脐隔离。用钝器轻轻切开，最终斜疝囊整体减少。在女性中，囊与圆形韧带分开，通常我们将其从近端和远端夹住，然后横切。在直接缺陷中，至关重要的是从由横筋膜组成的假囊中分离并减少其内容，直到完全看到缺陷为止。图23.6图23.7图23.8图23.9图23.10生殖股神经
图23.11图23.12网格进入和放置
将一块4×6英寸的聚丙烯网片放入腹膜前腔。我们在整个腹膜外（TEP）修复中使用轻质的大孔网格。但是，较重的网格物体是合理的选择。存在支持两种类型的网格的研究。自固网仍然是越来越受欢迎的选择。我们通常沿着纵轴将网格折叠成四分之一。使用钝的抓紧器将拐角固定在网格上，并通过10mm的套管针横向瞄准。其余的网格随后随相机一起推入腹膜前腔。因为这是一个很小的空间，所以我们发现最容易移动的网格仍然是对折的。抓住折边可以使我们将内侧定位在Cooper韧带上方。在医学上，网孔是展开的，并通过钉子固定在Cooper韧带上。使用永久性钛钉是我们的标准做法。许多外科医生更喜欢放置可吸收的大头钉或使用胶水固定。由于现在已将网格固定在中间，因此我们可以展开网格并适当定位。触诊尖端后，用粘钉器将网的上侧和侧侧固定在腹壁上，以验证我们在髂胫束上方（图23.13A和B）。发射前轻轻拍打增粘剂，因为这只是为了确认增粘剂放置在神经上方，而神经通常在耻骨下方。我们在网格中创建一个横向缝，以便将尾巴缠绕在绳子上并固定（图23.13C和D）。令人担忧的是，切开该网片会导致疝气复发的风险增加。但是，这不是我们的经验。内圈的这种增加是不必要的，许多外科医生都避免了这一步骤。该决定取决于手术医生。止血得到验证。以与上述相同的方式，可以探查对侧腹股沟。但是，有一些证据对术前检查中没有发现疝气的患者寻找无症状疝气的做法提出了质疑。令人担心的是，该过程可能会导致先前无症状的患者术后严重疼痛。有了经验，我们才开始进行彻底的术前检查，只有在疝气明显或确实存在关于是否存在疝气的问题时，才应探查另一侧。图23.13关闭
放气被释放，同时用抓握器将网状结构的下部保持在适当的位置，以确保其保持在腹膜下方的正确位置。所有端口均被去除。使用可吸收的编织1-0八字形缝合线闭合前筋膜，皮下组织和皮肤浸润有0.25％布比卡因（Marcaine）。使用4-0可吸收的单丝皮下闭合闭合皮肤，然后使用粘性皮肤闭合（Steri-Strips）和干燥的无菌敷料闭合皮肤。检查Foley导管是否有血液或二氧化碳气体，如果未注意到，则将其除去。术后护理
排尿后，患者通常在手术当天即出院。切口疼痛可以通过口服麻醉药或非甾体类抗炎药来控制。手术后10-14天在门诊进行随访评估。术后没有任何限制。并发症腹膜缺损腹膜上的孔会使操作更加困难，但是对Retzius和Bogros间隙进行适当的解剖通常会保留出色的操作作空间。如果腹膜发生撕裂，通常不需要减压腹膜腔。如果在网格物体放置的位置上没有一小撕裂，则可能会留下撕裂。大的撕裂或与眼皮孔口相邻的撕裂应使用手术夹闭合。出血
如果外血管受伤，可能会危及生命。通过将解剖限制在靠近精索的髂胫束上方区域，可以避免出血。在TEP修复过程中，解剖球囊会撕裂上腹血管；通过使用腹腔镜可视化球囊解剖有时可以避免这种情况。可以使用止血夹轻松控制上腹下血管的出血。在暴露库珀韧带的过程中，应鼓励仔细解剖，以免开“死亡冠”。神经损伤
股骨，生殖股或外侧股皮神经受压可能导致术后疼痛丧失。如前所述，通过熟悉解剖结构和避免将钉横向放置在髂束下方，可以减轻风险。如果在术后即刻发现神经卡住疼痛，则应将患者送回手术室以去除有害的粘连物。肠梗阻
在TEP修复中，腹膜中未被识别的裂缝可能允许小肠圈进入腹膜前间隙并进入网孔。不需要关闭腹膜中的所有医源性缺陷。但是，在排气过程中必须积极寻求通过腹膜突出的肠的任何可视化。腹腔镜腹股沟疝修补术后早期出现肠梗阻的患者应重新探查。内脏损伤
TEP期间可能会损伤膀胱。为了将发生这种情况的风险降到最低，可在进入手术室之前插入Foley导管或要求患者排空。发现膀胱损伤时应予以修复。这些是腹膜外损伤，通常仅需导管减压7-10天，然后进行膀胱造影和排尿试验。再发
疝气复发可能是最常见的并发症，也是为什么这种手术没有像以前那样被广泛接受的主要原因。腹腔镜疝气术后患者复发的主要原因有两个：未暴露整个肌皮孔口和网孔定位不正确。网孔至少应为10×15cm，以充分覆盖疝气形成的所有潜在部位。亮点和陷阱
在最初的解剖过程中，必须正确观察后鞘才能成功进入腹膜前平面。在较重的患者中，通常需要较大的切口以优化暴露。折起手臂可以使手术医生和摄像头驱动器都站在患者的同一侧。我们将套管针放在疝气的另一侧（在双侧缺损的情况下是最大的疝气），以将摄像头放在远离疝气的位置来优化可视化效果。腹壁上的轻柔压力通常有助于促进解剖球囊的完全膨胀，从而改善了腹膜前间隙的初始暴露。保持端口间隔开可以优化在此过程中非常重要的双手操作技术。我们通常将网格按照纵轴四分之一地折叠。它在内侧固定，在侧面展开。发射前轻轻拍打增粘剂，因为这只是为了确认发钉是否位于神经上方，而神经通常在耻骨下方。在排气过程中，将网状结构的下部固定在适当的位置可确保其保持在腹膜下方的正确位置。参考：AnderssonB,HallenM,LeveauP:Laparoscopicextraperitonealinguinalherniarepairversusopenmeshrepair:aprospectiverandomizedcontrolledtrial,Surgery:,.McKernanJB:Prostheticinguinalherniarepairusingalaparoscopicextraperitonealapproach,SeminLaparoscSurg1:,.NeumayerL,Giobbie-HurderA,JonassonO:Veteransaffairscooperativestudiesprograminvestigators.relatedarticles,linksopenmeshversuslaparoscopicmeshrepairofinguinalhernia,NEnglJMed:–,.WinslowER,QuasebarthM,BruntLM:Perioperativeout转载请注明：http://www.shuboglasses.com/jxftyy/7098.html
